Безопасность лекарств: почему «безопасно» не означает одно и то же для всех

Некоторое время назад, когда я обновляла статью FendaF о химических средствах от клещей, меня не отпускало одно на первый взгляд очень простое слово: «безопасно».

Мы постоянно используем его, когда говорим о лекарствах. «Этот препарат безопасен». «Его получают очень многие собаки». «Побочные эффекты редки». «Препарат одобрен».

Но что на самом деле означает слово «безопасно»?

Для владельца животного оно может звучать почти абсолютно: если препарат безопасен, значит, с моей собакой не должно произойти ничего серьёзного.

В медицине и фармаконадзоре «безопасно» обычно не означает «без риска». Комитет Европейского агентства лекарственных средств по ветеринарным препаратам оценивает, в частности, является ли соотношение пользы и риска препарата положительным для целевой популяции животных. FDA описывает одобренный ветеринарный препарат как средство, безопасность и эффективность которого продемонстрированы для конкретного вида животных при предусмотренных условиях применения. В обоих случаях речь идёт о пользе, рисках, дозе, показаниях и условиях применения, а не об обещании, что плохая реакция невозможна.

И именно здесь одно и то же слово начинает означать разное для разных людей.

«Безопасно» не означает «без риска»

Практически любой препарат, который действительно действует, может иметь и нежелательные эффекты. Поэтому вопрос не только в том, есть ли у лекарства риск, а в том, насколько он велик, насколько серьёзным может быть вред, какую пользу даёт препарат, какие существуют альтернативы и какому именно животному его назначают.

Задача регулятора не в том, чтобы доказать, что ни у одного животного никогда не возникнет побочной реакции. Оцениваются качество, эффективность и безопасность препарата, а также то, перевешивает ли ожидаемая польза риски при предусмотренном применении. В руководствах EMA оценка соотношения пользы и риска является отдельным системным процессом.

Это совсем другой вопрос, чем тот, который задаёт владелец: «Готова ли я принять этот риск именно для своей собаки?» Оба вопроса правомерны. Просто это не один и тот же вопрос.

Безопасно для кого и в каком смысле?

На безопасность лекарств можно смотреть как минимум с четырёх разных точек зрения.

Для регулятора главный вопрос заключается в том, достаточно ли благоприятно соотношение пользы и риска в целевой популяции, чтобы препарат мог находиться на рынке.

Производитель обязан представить данные о качестве, безопасности и эффективности препарата, а после получения разрешения продолжать мониторинг безопасности. В Европейском союзе держатели регистрационных удостоверений ветеринарных препаратов должны собирать информацию о нежелательных явлениях, оценивать сигналы безопасности и постоянно отслеживать соотношение пользы и риска своих препаратов.

Для ветеринара к статистике популяции добавляется конкретное животное, которое сидит перед ним. Какое у него заболевание? Насколько оно тяжёлое? Насколько препарат может помочь? Могут ли другие заболевания или лекарства изменить риск? Можно ли отслеживать ответ на лечение? Можно ли корректировать дозу?

Современные профессиональные ветеринарные рекомендации также подчёркивают необходимость учитывать контекст. Например, RCVS указывает, что при составлении плана лечения нужно учитывать здоровье и благополучие животного, особенности конкретного пациента, а также обстоятельства владельца.

А затем появляется владелец животного. Именно он живёт с последствиями дома. Он видит, ест ли собака. Как она спит. Рвёт ли её. В порядке ли живот. Хочет ли она идти гулять. Изменилась ли жажда. Стала ли собака чаще мочиться. Похожа ли она на саму себя.

Решение о лекарстве может быть принято за десять или двадцать минут в кабинете, но настоящая жизнь лечения проходит следующие часы, дни, месяцы или годы дома.

Риск для популяции не равен риску конкретной собаки

Если побочная реакция редкая, это сообщает нам важную информацию о популяции. Но это не означает, что сама реакция незначительна.

Если она возникает у вашей собаки, для этой собаки уже не особенно утешительно знать, что у других животных такое случалось очень редко.

Кроме того, риск конкретного животного может отличаться от среднего риска в исследуемой популяции. На него могут влиять возраст, сопутствующие заболевания, функция почек или печени, другие препараты, доза, длительность лечения и многие другие факторы.

Поэтому нельзя просто взять статистику популяции и сказать: «Если для большинства это безопасно, значит, и для моей собаки это безопасно». Популяционные данные дают очень важную основу для принятия решения. А конкретный пациент показывает, как эти знания работают в реальной жизни.

Редкая побочная реакция всё равно может быть важной

Здесь появляется ещё один момент, о котором, на мой взгляд, говорят слишком мало: вероятность и тяжесть – это две разные оси.

Побочная реакция может быть частой, но лёгкой, например кратковременное расстройство пищеварения. Другая реакция может встречаться крайне редко, но потенциально угрожать жизни. Их нельзя оценивать только по одному числу.

Если препарат необходим для лечения тяжёлого или угрожающего жизни заболевания, а альтернативы слабые, даже довольно неприятный или серьёзный риск может быть приемлемым. Но если препарат дают профилактически здоровому животному или в ситуации, где есть несколько разумных альтернатив, порог принятия того же риска может быть совсем другим. Тот же принцип оценки пользы и риска хорошо виден и на примере противовоспалительных обезболивающих.

Это не означает, что один препарат автоматически «хороший», а другой «плохой». Это означает, что значение риска нельзя оценивать в отрыве от пользы препарата.

Побочная реакция сама по себе не бывает «большой» или «маленькой» проблемой

Одна и та же побочная реакция в разных ситуациях может означать совершенно разное.

Если лекарство помогает собаке дышать, держит под контролем тяжёлое заболевание сердца или спасает ей жизнь, владелец может осознанно принять побочный эффект, который он никогда не принял бы при профилактическом препарате или средстве, которое лишь немного улучшает комфорт.

В одной ситуации мысль может быть такой: «Это неприятно, но без этого лекарства всё было бы намного хуже». В другой: «Для меня этот риск слишком велик, потому что есть другие варианты».

Поэтому выбор лекарства – это не просто чтение списка побочных эффектов. Это всегда соотношение как минимум трёх вещей: что препарат даёт, чего он может стоить и что произойдёт без него.

RCVS предлагает ветеринарам в качестве одного из практических инструментов принятия решений модель BRAN: польза, риски, альтернативы и что произойдёт, если ничего не делать.

Но сообщения о побочных реакциях ведь не доказывают, что препарат их вызвал?

Не доказывают. И это очень важное различие.

В ветеринарном фармаконадзоре сообщение о нежелательном явлении может описывать событие, возникшее после применения препарата, даже если причинная связь с лекарством ещё не доказана.

У собаки одновременно может быть несколько заболеваний. Она может получать несколько препаратов. Симптом может быть вызван основным заболеванием, другим лекарством или совершенно третьим фактором.

FDA также подчёркивает, что по одному сообщению о нежелательном явлении обычно нельзя уверенно заключить, что событие вызвал именно препарат. Также нельзя просто по количеству сообщений вычислить истинную частоту побочной реакции, потому что часто точно неизвестно, сколько животных вообще получали препарат.

Но иногда после этого делают слишком большой скачок в другую сторону: «Если сообщение не доказывает причинную связь, значит, оно ничего не значит». Это тоже неверно.

Одна из главных задач сообщений о нежелательных явлениях – поиск сигналов. Если после применения препарата определённое событие начинает повторяться, это может стать первым намёком на то, что явление нужно изучить подробнее. Регуляторы используют такие данные для выявления новых рисков безопасности, а при необходимости могут изменить информацию о препарате или принять другие регуляторные меры.

Поэтому одновременно верны два утверждения: сообщение о нежелательном явлении не является автоматическим доказательством причинной связи, но оно и не является бесполезной историей.

А затем появляется недоучёт сообщений

У баз данных нежелательных явлений есть ещё одна большая проблема: сообщается далеко не обо всём.

FDA прямо указывает, что сообщения в ветеринарную базу нежелательных явлений остаются неполными. Европейский опрос ветеринарных врачей также выявил значительный недоучёт.

Ещё интереснее исследование 2024 года, в котором анализировали электронные истории болезни в британских клиниках первого обращения. Исследователи выявили 827 предполагаемых нежелательных лекарственных реакций, и примерно в 90% случаев в медицинской карте не было отметки о том, что реакция была официально зарегистрирована.

Это не означает, что «только 10% всех побочных реакций во всём мире попадают в официальную статистику». Так использовать эту цифру нельзя. Но она очень хорошо показывает, почему число официальных сообщений нельзя считать полным перечнем всего, что происходило в реальной жизни.

И это работает в обе стороны. Нельзя обращаться с количеством сообщений так, будто каждое из них доказывает вред от препарата. Но нельзя и говорить: «Сообщений только столько, значит, больше случаев нет».

Есть ещё одна причина недоучёта, о которой говорят реже: временная связь может быть неочевидной.

Нежелательный эффект лекарства не обязан появляться в первый, второй или третий день лечения. При некоторых препаратах проблемы могут формироваться в ходе длительного применения и становиться заметными только спустя недели или месяцы. Для обнаружения некоторых долгосрочных эффектов может потребоваться ещё больше времени.

И чем больше времени проходит между началом лечения и появлением проблемы со здоровьем, тем труднее заметить возможную связь. Если собаку начинает рвать через час после приёма лекарства, вопрос о роли препарата возникает быстро. Если изменение развивается постепенно месяцами, его могут связать с возрастом, основным заболеванием или чем-то совсем другим.

Это не означает, что проблема, появившаяся позже, автоматически вызвана лекарством. При оценке причинной связи нужно учитывать само заболевание, другие препараты и множество других факторов.

Но и обратный вывод был бы ошибочным: большой временной промежуток не исключает возможную роль лекарства.

Именно при длительном лечении особенно важным становится наблюдение. Каким было состояние животного до начала терапии? Что изменилось во время лечения? Появились ли изменения в анализах крови, функции почек или печени, пищеварении, поведении или общем самочувствии? Может ли изменение быть связано с заболеванием, препаратом, дозой, сочетанием лекарств или чем-то другим?

И здесь может скрываться один из механизмов недоучёта: если возможную связь с лекарством никто не замечает, событие, естественно, не попадает и в сообщение о нежелательной реакции.

Информированный выбор должен предшествовать лекарству

Для меня во всей этой теме есть один особенно важный принцип:

Информированный выбор означает, что владелец знает о значимых и потенциально серьёзных побочных реакциях до применения препарата, а не только после того, как одна из них возникла у его животного.

Это не означает, что ветеринар обязан зачитывать владельцу каждую строчку инструкции. Это означает, что владелец получает информацию, необходимую для принятия решения.

Какова цель лечения? Насколько велика вероятная польза? Какие риски встречаются чаще? Есть ли редкий, но серьёзный риск, о котором стоит знать? Какие есть альтернативы? Что нужно отслеживать во время лечения? При каком симптоме следует быстро связаться с ветеринаром? И что может произойти, если препарат вообще не использовать?

Например, руководство RCVS по информированному согласию говорит о том, что у клиента должна быть возможность рассмотреть разумные варианты лечения, а ему должны объяснить цель терапии, вероятные результаты, а также частые и серьёзные риски.

Это не «против лекарств». Это действительно информированное решение.

Владелец – не просто человек, который кладёт таблетку собаке в рот

Последние месяцы с Фадду особенно ясно это мне показали.

Ветеринар видит собаку на приёме и обладает медицинскими знаниями, диагностическими возможностями и опытом. Но я живу с этой собакой 24 часа в сутки.

Я вижу крошечные изменения, которые в клинике могут никогда не проявиться. С радостью ли он встаёт? Какую прогулку он может пройти? Спокойно ли он дышит во сне? Не начинает ли снова увеличиваться живот? Изменился ли аппетит? Сколько он пьёт и мочится? Спит ли он всю ночь или нам приходится несколько раз выходить на улицу?

Сами по себе эти наблюдения не доказывают, почему произошло то или иное изменение. Но они являются частью клинической картины.

Именно поэтому так важно сотрудничество владельца и ветеринара: одна сторона видит медицинскую картину, другая – реальную жизнь животного. Модели совместного принятия решений в ветеринарии также исходят из того, что клинические знания объединяются со знаниями, ценностями и возможностями владельца.

Фадду и фуросемид: четыре совершенно разных вопроса

Из-за проблемы с сердцем в нашу жизнь с Фадду вошёл фуросемид – диуретик, задача которого помогать организму выводить лишнюю жидкость.

И именно его пример очень хорошо показывает, почему одного слова «безопасно» недостаточно.

Недавно я разговаривала с владельцем другой крупной собаки, которая тоже получает фуросемид из-за сердечной проблемы. Эта собака получает заметно больше таблеток, чем Фадду.

Можно ли из этого сделать вывод, что Фадду спокойно мог бы получать столько же? Нет.

Прежде всего количество таблеток без знания дозировки таблетки и массы тела собаки вообще не говорит нам о дозе. Но даже у собак, получающих совершенно одинаковое количество миллиграммов на килограмм, потребность в лечении и переносимость могут различаться.

У собак фуросемид обычно дозируют по эффекту, а не по принципу «чем больше, тем лучше». При сердечной недостаточности дозу корректируют в зависимости от того, насколько хорошо она контролирует накопление жидкости и как конкретный пациент переносит лечение. При увеличении дозы возрастает, среди прочего, риск обезвоживания, уменьшения объёма циркулирующей крови, нарушений электролитов и ухудшения функции почек, поэтому после повышения дозы при необходимости контролируют показатели почек и электролиты.

Здесь есть ещё один важный нюанс. Учащённое мочеиспускание на фоне фуросемида не обязательно является «побочным эффектом» в классическом смысле. Это часть желаемого фармакологического действия препарата.

Но и у желаемого действия есть последствия в реальной жизни. Если доза означает очень сильную жажду, частое мочеиспускание, несколько ночных выходов на улицу или делает жизнь собаки и всего дома очень сложной, это всё равно часть того, что нужно учитывать при оценке устойчивости схемы лечения.

Поэтому в случае Фадду есть как минимум четыре разных вопроса: допустима ли такая доза с медицинской точки зрения? Нужна ли эта доза для контроля его состояния? Хорошо ли именно его организм её переносит? И является ли такая схема лечения устойчивой в реальной жизни, сохраняя при этом максимально хорошее качество жизни?

Это не синонимы.

То, что дозу препарата по руководству можно увеличить, не означает автоматически, что более высокая доза будет лучшим решением для конкретного животного. Но и неприятная побочная реакция или практическая проблема не означает автоматически, что от необходимого препарата следует отказаться. При тяжёлом заболевании сердца польза лекарства может быть огромной. Вопрос в балансе.

Интегративный подход не означает «лекарство или природа»

Для меня ценность интегративной ветеринарии как раз в том, что она задаёт более широкий вопрос. Не только: «Какой препарат уберёт этот симптом?», но и: что влияет на проблему, каково общее состояние животного, его питание, масса тела, мышечная масса, движение, стресс, пищеварение, другие лекарства и добавки, и что можно сделать в дополнение к препарату.

Это не означает заменять необходимое лекарство чем-то «натуральным» только потому, что слово «натуральный» звучит приятнее. Натуральное вещество тоже может быть сильнодействующим, вступать во взаимодействия или не подходить конкретному животному.

Для меня интегративный подход означает скорее то, что мы не выбираем автоматически между двумя лагерями. Мы спрашиваем: что действительно нужно именно этому животному?

Иногда ответ – лекарство. Иногда – лекарство вместе с питанием, образом жизни, физиотерапией или другой поддержкой. Иногда разумно рассмотреть альтернативы до начала терапии. А иногда лекарство настолько важно, что риск отказа от него намного больше риска самого препарата.

Какие вопросы владелец может задать до начала лечения?

Я не думаю, что владелец животного должен становиться фармакологом. Но он должен иметь право и смелость задавать вопросы.

Какова цель этого препарата? Какую пользу реально ожидать именно для моей собаки? Какие побочные реакции встречаются чаще? Какие редки, но серьёзны? Есть ли у моей собаки заболевание или другой препарат, который меняет риск? Какие есть альтернативы? Что произойдёт, если сейчас не использовать лекарство? Какие показатели нужно контролировать во время лечения? При каких симптомах нужно сразу связаться с ветеринаром? И если произойдёт что-то неожиданное, нужно ли сообщить об этом как о предполагаемой побочной реакции?

Это не неудобные вопросы. Это вопросы информированного выбора.

«Безопасно» – слишком маленькое слово для такого большого вопроса

Я не думаю, что слово «безопасно» вообще нужно перестать использовать, когда речь идёт о лекарствах. Но нужно понимать, что именно оно означает.

«Безопасно» не означает: ничего плохого произойти не может.

Чаще это означает нечто гораздо более точное: при данных условиях применения и в целевой популяции препарат имеет достаточно благоприятное соотношение пользы и риска.

Но для конкретного животного к этому добавляется целый ряд вопросов. Какова ожидаемая польза именно для него? Каков его индивидуальный риск? Насколько серьёзными могут быть последствия? Какие есть альтернативы? Можно ли уменьшить риск с помощью наблюдения или коррекции дозы? И с каким уровнем риска владелец готов жить после того, как получил всю информацию?

Потому что хорошее лечение – это не только то, которое работает фармакологически. Хорошее лечение должно работать для конкретного животного в реальной жизни.

И, возможно, самый важный вопрос, который стоит задать, услышав слово «безопасно»: «Безопасно для кого, при каких условиях и по сравнению с чем?»

Использованные внутренние ссылки:

• European Medicines Agency (EMA). Guideline on the evaluation of the benefit-risk balance of veterinary medicinal products. Revision 1, updated 15.11.2024.
• European Medicines Agency (EMA). Pharmacovigilance (veterinary medicines).
• S. Food and Drug Administration (FDA), Center for Veterinary Medicine. Frequently Asked Questions about Animal Drugs.
• S. Food and Drug Administration (FDA), Center for Veterinary Medicine. Adverse Event Reports for Animal Drugs and Devices.
• UK Veterinary Medicines Directorate (VMD). How to report a problem with an animal medicine online. 20.05.2026.
• Davies H, Blackwell E, Fins IS, Noble PJM, Pinchbeck G, Pirmohamed M, Killick DR. Recording of suspected adverse drug reaction reporting in veterinary free-text clinical narratives. J Small Anim Pract. 2024;65(6):361-367. PMID: 38441325. DOI: 10.1111/jsap.13721.
• De Briyne N, Gopal R, Diesel G, Iatridou D, O’Rourke D. Veterinary pharmacovigilance in Europe: a survey of veterinary practitioners. Vet Rec Open. 2017;4(1):e000224. PMID: 28848652. DOI: 10.1136/vetreco-2017-000224.
• Royal College of Veterinary Surgeons (RCVS). Communication and consent. Supporting guidance, updated 19.12.2024.
• Royal College of Veterinary Surgeons (RCVS). Routine veterinary practice and clinical veterinary research — FAQs. BRAN framework.
• Janke N, Coe JB, Sutherland KAK, Bernardo TM, Dewey CE, Stone EA. Evaluating shared decision-making between companion animal veterinarians and their clients using the Observer OPTION5 instrument. Vet Rec. 2021;189(8):e778. PMID: 34386980. DOI: 10.1002/vetr.778.
• Merck Veterinary Manual. Heart Failure in Dogs and Cats, including loop-diuretic therapy, furosemide adverse effects and monitoring.

---

---