„Pole tõestatud“ ei tähenda „ei toimi“: kuidas rääkida teadmislüngast ausalt

Lugemisaeg: umbes 11 min

Eelmises artiklis kirjutasin sellest, miks lause „uuring näitas“ ei ole veel arutelu lõpp. Aga täpselt sama ettevaatlik tasub olla ka teise lausega: „Selle kohta ei ole tõendeid.“

See võib tähendada väga erinevaid asju. Võib-olla pole seda küsimust peaaegu üldse uuritud. Võib-olla on olemas mõned väikesed või kehva kvaliteediga uuringud, millest ei saa kindlat järeldust teha. Võib-olla on uuringud olemas, aga nende tulemused on vastuolulised. Või on olemas mitu korralikku uuringut, mis võimaldavad juba üsna suure kindlusega öelda, et olulist kasu tõenäoliselt ei ole.

Kõigi nende olukordade kokkuvõtmine lausega „pole tõestatud“ teeb teadmislüngast must-valge vastuse. Ja tegelikult ei ole meil seda vastust.

„Me ei leidnud erinevust“ ei ole sama mis „erinevust ei ole“

Üks tuntumaid artikleid selle probleemi kohta ilmus BMJ-s juba 1995. aastal. Statistikud Douglas Altman ja Martin Bland juhtisid tähelepanu väga lihtsale, aga siiani sageli valesti mõistetud asjale. Kui uuring ei leia statistiliselt olulist erinevust kahe rühma vahel, ei tähenda see automaatselt, et rühmade vahel erinevust ei eksisteeri. Uuring võis olla lihtsalt liiga väike või tulemus liiga ebatäpne, et tegelikku erinevust kindlalt näha.

Oletame näiteks, et uuritakse uut liigeseid toetavat preparaati. Ühes väikeses uuringus ei leita statistiliselt olulist erinevust preparaadiga ja ilma preparaadita koerte vahel. Sellest võib järeldada: selles uuringus ei leitud veenvat tõendit toime kohta. Aga sellest ei saa automaatselt järeldada: preparaadil ei ole toimet.

Need on kaks eri väidet.

Samas on oluline ka vastupidine pidur. Kui uuring toime kohta tõendit ei leidnud, ei saa sellest teha ka järeldust: „järelikult võib see ikkagi väga hästi toimida.“ Võib. Aga me ei tea seda.

Ja just see „me ei tea“ on vahel kõige täpsem vastus.

Millal võib uuring juba näidata, et olulist mõju tõenäoliselt ei ole?

Siin läheb asi natuke huvitavamaks. Väljendit „absence of evidence is not evidence of absence“ kasutatakse vahel peaaegu universaalse päästerõngana.

Toode ei näidanud uuringus toimet? „See ei tähenda, et see ei toimi.“ Kolm uuringut ei näidanud toimet? „Teadus ei tea veel kõike.“ Kümme uuringut ei näidanud kliiniliselt olulist kasu?

Mingil hetkel ei saa teadmislüngale enam lõputult toetuda.

Oluline ei ole ainult see, kas tulemus oli statistiliselt oluline või mitte. Vaadata tuleb ka seda, kui täpselt uuring suutis võimalikku mõju hinnata. Selleks kasutatakse muu hulgas usaldusvahemikke.

Kui uuring on väike, võib usaldusvahemik olla väga lai. Tulemused võivad olla kooskõlas nii kasu, kahju kui ka sisuliselt olematu toimega. Selline uuring jätab küsimuse lahti.

Kui aga piisavalt suurtes ja hästi tehtud uuringutes on hinnang täpne ning tulemused välistavad mõistliku kindlusega sellise kasu, millel oleks päriselus kliiniline tähtsus, siis on olukord teine.

Siis ei ole meil enam lihtsalt „tõendite puudumine“. Meil hakkab tekkima tõend mõju puudumise või vähemalt olulise mõju ebatõenäolisuse kohta.

Ehk küsimus ei ole ainult: „Kas uuring leidis statistiliselt olulise tulemuse?“

Vaid ka: „Milliseid võimalikke tulemusi lubavad olemasolevad andmed veel uskuda?“

Teadmislünk ei ole tühi valge leht

Veterinaarmeditsiinis on teadmislünki palju.

Paljusid toidulisandeid, ravimtaimi, toitumisvõtteid või integratiivseid meetodeid pole koertel uuritud sama mahukalt nagu näiteks laialt kasutatavaid ravimeid. Ja samas ühe konkreetse toidulisandi uuring ei võimalda uuringutulemusi automaatselt rakendada teisele toidulisandile.

See võib juhtuda väga erinevatel põhjustel.

Uuringute tegemine on kallis. Mõne sekkumise taga ei ole suurt ettevõtet, kes uuringuid rahastaks. Mõnda küsimust on keeruline standardiseerida. Mõne haiguse või loomarühma puhul on piisavalt suure valimi kogumine raske.

Aga siin tuleb olla ettevaatlik.

Põhjus, miks uuringuid pole, ei ütle veel midagi selle kohta, kas sekkumine toimib. „Seda ei ole uuritud, sest selle pealt pole võimalik raha teenida“ ei tõesta toimet. „Seda pole piisavalt uuritud“ ei tõesta toime puudumist.

Mõlemad räägivad eelkõige meie teadmiste olukorrast.

Aga kui loomaarst või omanik näeb, et see töötab?

Siin muutub teema minu jaoks eriti oluliseks.

Kui integratiivne veterinaar ütleb, et ta on kasutanud mingit meetodit kümnetel või sadadel patsientidel ja näinud korduvalt head tulemust, siis ma ei arva, et seda kogemust peaks lihtsalt prügikasti viskama põhjusel, et meil pole ideaalset randomiseeritud uuringut. See on informatsioon.

Sama kehtib loomaomaniku kogemuse kohta. Kui koeral oli mingi probleem, midagi muudeti ja probleem kadus, on see päris tähelepanek.

Kuid järgmine küsimus on raskem: miks olukord paranes?

Kas sekkumise tõttu? Kas samal ajal muutus toit? Kas koer sai ravimit? Kas haiguse loomulik kulg oleks niikuinii paranemise toonud? Kas sümptom kõigubki ajas? Kas omanik hakkas samal ajal rohkem jälgima koera kehakaalu, liikumist või und?

Üksik kogemus ei suuda neid võimalusi alati lahutada. See ei tee kogemust väärtusetuks. See lihtsalt määrab, millise kaaluga tõend see on.

Kõik teadmislüngad ei ole otsuse tegemisel võrdsed

Siin tuleb mängu veel üks asi, millest räägitakse minu meelest liiga vähe.

Risk.

Me ei vaja iga otsuse tegemiseks täpselt sama tugevat tõendust. Kui kaalume väikese riskiga ja lihtsalt lõpetatavat toetavat võtet ning jälgime samal ajal koera seisundit, võime olla valmis taluma rohkem ebakindlust.

Hoopis teine olukord on siis, kui otsus võib tähendada tõhusa ravi edasilükkamist, ravimite lõpetamist, olulise diagnoosi vahelejätmist või potentsiaalselt ohtliku aine kasutamist.

Siin peaks tõenduslävend olema kõrgem.

Näiteks: „Selle taime võimalikku toetavat mõju pole koertel korralikult uuritud“ võib jätta ruumi edasiseks uurimiseks või veterinaariga arutamiseks. Aga sellest ei saa järeldada: „Seega kasutame seda alati tõendatud ravi asemel.“

Teadmatus ei muuda riski olematuks. Samuti ei muuda „looduslik“, „traditsiooniline“ ega „integratiivne“ sekkumist automaatselt madala riskiga valikuks.

Sama kehtib teises suunas.

Ka tavapärase ravimi puhul ei peaks piisama lausest „seda kasutatakse meditsiinis“. Me peaksime ikkagi vaatama, millist kasu on näidatud, kellel, millised on riskid ja kui hästi see sobib konkreetsele patsiendile.

Sama mõõdupuu kõigile.

Mida see tähendab FendaF-i jaoks päriselus?

Meie põhimõte ei ole „looduslik alati enne ravimit“ ega ka „kasuta ainult seda, mille kohta on olemas ideaalne uuring“. Kui olukord seda võimaldab, alustame pigem kergemast, väiksema riskiga ja pöörduvast sekkumisest ning vaatame, kuidas konkreetne loom reageerib.

See võib tähendada näiteks koormuse, kehakaalu, keskkonna või toitumise muutmist, sobivat toetavat toidulisandit, ravimtaime või muud integratiivset võtet. Konkreetne valik peab siiski sobima just sellele loomale: oluline on annus, kasutusviis, kaasuvad haigused, ravimid ja võimalikud koostoimed.

Kui see aitab, siis suurepärane. Oleme saanud konkreetse looma kohta väärtuslikku praktilist infot, isegi kui me ei saa ühe koera kogemusest teha universaalset raviväidet. Kui see ei aita või mõju ei ole piisav, liigume edasi: vajadusel täiendav diagnostika, järgmine sekkumine või ravim.

Ravimi appivõtmine ei tähenda, et integratiivne lähenemine ebaõnnestus. Mõnikord on ravim järgmine vajalik tööriist, mõnikord kasutatakse seda toetavate võtetega koos ja mõnikord tuleb ravimiga alustada kohe, sest just ravi edasilükkamine oleks suurem risk.

Ravimata jätmine ei ole riskivaba alternatiiv ravile. Aga ka „ravim on uuringutes keskmiselt hästi talutud“ ei tähenda, et iga üksik loom reageerib sellele täpselt samamoodi.

Kas uuringute puudumine tähendab, et peaksime lihtsalt ootama?

Ei. Päriselus tuleb otsuseid teha ka siis, kui täiuslikku tõendust pole. Veterinaarmeditsiini tõenduspõhine lähenemine ei tähenda ainult teadusartiklite järjestamist.

RCVS Knowledge kirjeldab EBVM-i kui parima olemasoleva teadusliku tõenduse, kliinilise kogemuse ning konkreetse looma ja omaniku olukorra ühendamist.

Ja siia tuleb tagasi üks FendaF’i olulisemaid mõtteid: keskmine koer või kass ei ela sinu kodus.

Uuring ütleb meile, mis juhtus uuritud rühmas ja kui suur oli mõju või risk keskmiselt. See on väga väärtuslik lähtepunkt, aga järgmine küsimus on alati, kui hästi see teadmine sobib konkreetsele loomale. Vanus, haigused, ravimid, varasemad reaktsioonid, elukeskkond ja paljud muud tegurid võivad muuta nii kasu kui ka riski.

See ei ole argument teadusliku tõenduse eiramiseks. Vastupidi: see on põhjus tõendit rakendada, mitte lihtsalt kopeerida. RCVS Knowledge käsitlebki tõenduspõhist veterinaarmeditsiini kliinilise tõenduse, professionaalse kogemuse ning patsiendi ja omaniku individuaalse olukorra ühendamisena.

Ka sõna „ohutu“ ei ole absoluutne omadus. Mõistlik küsimus on alati: kellele, millises annuses, kui kaua, milliste kaasuvate haiguste ja ravimite juures ning mida me kasutamise ajal jälgime?

See tähendab, et vahel tulebki otsustada ebakindluse sees. Aga ebakindlus peaks olema otsuses nähtav.

Selle asemel, et öelda: „See kindlasti töötab,“ võime öelda: „Selle kohta on huvitavaid esialgseid andmeid, aga kliiniline tõendus on praegu piiratud.“

Selle asemel, et öelda: „Selle kohta pole tõendeid, seega see ei tööta,“ võime öelda: „Praegu ei ole piisavalt kvaliteetset tõendust, et selle toime kohta kindlat järeldust teha.“

Ja mõnikord: „Olemasolevad uuringud on piisavalt tugevad ja täpsed, et olulist kasu pidada ebatõenäoliseks.“

Need laused võivad tunduda vähem löövad kui „toimib“ või „ei toimi“.

Aga nad on palju informatiivsemad.

Kolm erinevat lauset, mida tasub eristada

Kui tahad terviseväite juures kiiresti aru saada, kus me tegelikult oleme, proovi eristada neid kolme:

1. „Selle toime kohta on hea tõendus.“

See tähendab, et meil on piisavalt asjakohaseid ja kvaliteetseid andmeid, mis toetavad väidet mõistliku kindlusega.

2. „Selle toime kohta ei ole praegu piisavalt tõendust.“

See tähendab, et küsimus on lahti. See ei ole tõend toime poolt ega tingimata toime vastu.

3. „Olemasolev tõendus räägib selle väite vastu.“

See tähendab, et meil on juba piisavalt informatsiooni, et väidet pidada ebatõenäoliseks või vähemalt algsel kujul liiga tugevaks. Nende kolme olukorra kokku segamine tekitab väga palju vaidlusi, kus inimesed räägivad tegelikult eri asjadest.

Üks ütleb „seda pole tõestatud“ ja mõtleb „me ei tea“. Teine kuuleb „see ei toimi“. Kolmas vastab „aga minul töötas“.

Kõik kolm võivad rääkida oma vaatenurgast täiesti ausalt ja ometi minna üksteisest mööda.

„Me ei tea“ on vahel väga hea vastus

Mulle tundub, et meile ei meeldi teadmatus. Me tahame teada, kas mingi toit on hea või halb. Kas ravim on ohutu või ohtlik. Kas toidulisand töötab või ei tööta. Kas ravimtaim aitab või on mõttetu.

Aga bioloogia ei hooli väga meie armastusest kahe selge vastuse vastu.

Mõnikord on tõendus tugev. Mõnikord on nõrk. Mõnikord on meil ainult bioloogiliselt usutav mehhanism. Mõnikord on aastatepikkune kliiniline kogemus, mida pole veel korralikult uuritud.

Ja mõnikord on meil lihtsalt suur tühi koht kaardil.

Kriitiline mõtlemine ei tähenda, et peaksime selle tühja koha kiiresti täitma oma lemmikvastusega.

Pigem tähendab see oskust öelda: „Siin lõpeb see, mida me praegu teame.“

Sealt võib uurimine alata.

Minu jaoks võiks terviseväite kontroll kõlada nii

Kui satun järgmine kord väite peale, mille kohta öeldakse „seda pole tõestatud“ või „selle kohta pole uuringuid“, tahan küsida:

Kas uuringuid tõesti pole või pole need lihtsalt näidanud statistiliselt olulist tulemust?

Kui uuringud on olemas, kui täpsed nende tulemused on?

Kas olemasolevad andmed jätavad veel ruumi kliiniliselt olulisele toimele?

Kas meil on bioloogiliselt usutav mehhanism või kliiniline kogemus, mis annab põhjuse küsimust edasi uurida?

Mis juhtub siis, kui meie oletus osutub valeks?

Kas võimalik madala riskiga proov on selle looma olukorras mõistlikum kui kohe tugevama sekkumise juurde liikumine, või oleks ootamise hind hoopis suurem?

Viimane küsimus on eriti oluline. Sest tõendus ei eksisteeri vaakumis. Otsuse väärtus sõltub ka sellest, kui suur on võimalik kasu, kui suur võimalik kahju ja millised alternatiivid meil olemas on. Seetõttu võib täiesti sama ebakindlusega tõendus viia kahe erineva olukorra puhul täiesti erineva otsuseni. Ja see on minu meelest ausam kui teeselda, et teadus annab alati lihtsa „jah“ või „ei“.

Pole tõestatud ei tähenda automaatselt „ei toimi“. Aga täpselt samamoodi ei tähenda see: „järelikult võib toimida ja me võime seda väita.“

Vahel tähendab see lihtsalt: me ei tea veel piisavalt.

Ja ka see on teadmine.

Allikad ja edasi lugemine

• Altman & Bland: Absence of evidence is not evidence of absence, BMJ 1995
• Phil Alderson: Absence of evidence is not evidence of absence, BMJ 2004
• Veterinary Evidence: Strength of evidence
• Veterinary Evidence: Guidance for writing the clinical bottom line
• Peter Cockcroft: Grading the evidence and writing the clinical bottom line
• RCVS Knowledge: Evidence-based veterinary medicine, sissejuhatus
• RCVS Knowledge: Contextualised care
• RCVS Knowledge: Apply – consider the individual circumstances of your clinical scenario

---

---