Mõni aeg tagasi, kui uuendasin FendaFi artiklit keemiliste puugirohtude kohta, jäi mind kummitama üks pealtnäha väga lihtne sõna: ohutu. Me kasutame seda ravimite puhul kogu aeg. „See ravim on ohutu.“ „Seda kasutavad väga paljud koerad.“ „Kõrvaltoimed on harvad.“ „Ravim on heaks kiidetud.“

Aga mida tähendab sõna „ohutu“ tegelikult?

Loomaomaniku jaoks võib see kõlada üsna absoluutselt: kui ravim on ohutu, siis ei tohiks minu koeraga midagi tõsist juhtuda. Meditsiinis ja ravimiohutuses ei tähenda „ohutu“ aga tavaliselt „riskivaba“. Euroopa Ravimiameti veterinaarravimite komitee hindab muu hulgas seda, kas ravimil on sihtloomade populatsioonis positiivne kasu-riski suhe. FDA kirjeldab heaks kiidetud veterinaarravimit ravimina, mille ohutus ja efektiivsus on näidatud konkreetsele loomaliigile ettenähtud kasutustingimustes. Mõlemal juhul on mängus kasu, riskid, annus, näidustus ja kasutustingimused, mitte lubadus, et halb reaktsioon on võimatu.

Ja just siin hakkab sama sõna eri inimeste jaoks võtma erinevat tähendust.

„Ohutu“ ei tähenda „riskivaba“

Peaaegu igal toimival ravimil võib olla ka soovimatuid toimeid. Küsimus ei ole seega ainult selles, kas ravimiga kaasneb risk, vaid kui suur see risk on, kui tõsine on võimalik kahju, kui palju kasu ravim annab, millised alternatiivid on olemas ja millise looma puhul ravimit kasutatakse.

Regulaatori ülesanne ei ole tõestada, et mitte ükski loom ei saa ravimist kunagi kõrvaltoimet. Hinnatakse ravimi kvaliteeti, efektiivsust ja ohutust ning seda, kas teadaolevate andmete põhjal kaalub eeldatav kasu kavandatud kasutuses riskid üles. EMA juhendites on kasu-riski hindamine eraldi süsteemne protsess.

See on väga erinev küsimusest, mida küsib loomaomanik: „Kas ma olen valmis võtma selle riski just oma koera puhul?“ Mõlemad küsimused on õigustatud. Need lihtsalt ei ole üks ja sama küsimus.

Ohutu kelle jaoks ja mis tähenduses?

Ravimiohutust vaadatakse vähemalt neljast erinevast vaatenurgast.

Regulaatori vaatenurgast on keskne küsimus, kas ravimi kasu-riski suhe on sihtpopulatsioonis piisavalt hea, et ravim võiks olla turul.

Ravimitootja ülesanne on esitada ravimi kvaliteedi, ohutuse ja efektiivsuse andmed ning pärast müügiloa saamist jätkata ohutuse jälgimist. Euroopa Liidus peavad veterinaarravimite müügiloa hoidjad koguma kõrvaltoimete infot, hindama ohutussignaale ja pidevalt jälgima oma ravimite kasu-riski suhet.

Veterinaari jaoks lisandub populatsioonistatistikale tema ees olev konkreetne loom. Mis haigus tal on? Kui raske see on? Kui palju võib ravim aidata? Millised muud haigused või ravimid võivad riski muuta? Kas ravivastust saab jälgida? Kas annust saab kohandada?

Ka kaasaegne veterinaarne kutsealane juhis rõhutab kontekstipõhist ravi. Näiteks RCVS ütleb, et raviplaani puhul tuleb arvestada nii looma tervise ja heaolu kui konkreetse patsiendi ning samuti omaniku oludega.

Ja siis tuleb loomaomanik. Tema elab tagajärgedega kodus. Tema näeb, kas koer sööb. Kuidas ja kas ta magab. Kas koer oksendab. Ja kas kõht on korras. Kas ta tahab jalutama minna. Kuidas ta joob ehk kas janu muutus. Kas ta pissib rohkem. Ja üldsegi kas koer tundub iseendana.

Ravimiotsus võib sündida kümne või kahekümne minuti jooksul kabinetis, kuid ravi tegelik elu toimub järgmised tunnid, päevad, kuud või aastad kodus.

Populatsiooni risk ei ole sama mis ühe konkreetse koera risk

Kui mingi kõrvaltoime on harv, tähendab see populatsiooni kohta midagi olulist. See ei tähenda aga, et kõrvaltoime oleks tähtsusetu.

Kui reaktsioon tekib sinu koeral, siis ei ole selle koera jaoks enam eriti lohutav teadmine, et teiste koerte puhul juhtus seda väga harva.

Lisaks ei pruugi ühe konkreetse looma risk olla täpselt sama mis uuringupopulatsiooni keskmine risk. Seda võivad mõjutada vanus, kaasuvad haigused, neeru- või maksafunktsioon, teised ravimid, annus, ravi kestus ja paljud muud tegurid.

Seetõttu ei saa populatsioonistatistikat lihtsalt võtta ja öelda: „Kui see on enamiku jaoks ohutu, peab see järelikult olema ohutu ka minu koerale.“ Populatsiooniandmed annavad otsustamiseks väga vajaliku vundamendi. Individuaalne patsient näitab aga, kuidas see teadmine päriselus rakendub.

Harv kõrvaltoime võib ikkagi olla oluline

Siin tuleb mängu teine asi, millest räägitakse minu arvates liiga vähe: tõenäosus ja raskusaste on kaks eri telge.

Kõrvaltoime võib olla sage, kuid väike. Näiteks võib see olla lühiajaline seedetrakti häire. Teine kõrvaltoime võib olla väga harv, kuid potentsiaalselt eluohtlik. Neid ei saa hinnata ainult ühe numbri järgi.

Kui ravim on vajalik raske või eluohtliku haiguse raviks ja alternatiivid on kehvad, võib ka suhteliselt ebameeldiv või tõsisem risk olla vastuvõetav. Kui aga ravimit antakse ennetavalt tervele loomale või olukorras, kus on mitu mõistlikku alternatiivi, võib sama riski aktsepteerimise lävend olla hoopis teine. Sama kasu-riski kaalumist näeb väga selgelt ka põletikuvastaste valuvaigistite puhul.

See ei tähenda, et üks ravim oleks automaatselt „hea“ ja teine „halb“. See tähendab, et riski tähendust ei saa hinnata ravimi kasust lahus.

Kõrvaltoime ei ole iseenesest „suur“ või „väike“ probleem

Ka sama kõrvaltoime võib eri olukorras tähendada täiesti erinevat asja.

Kui ravim aitab koeral hingata, hoiab kontrolli all rasket südamehaigust või päästab tema elu, võib omanik teadlikult aktsepteerida kõrvaltoimet, mida ta mõne ennetava või väikest mugavust parandava ravimi puhul kunagi ei aktsepteeriks.

Ühes olukorras võib mõte olla: „See on ebameeldiv, aga ilma selle ravimita oleks olukord palju hullem.“ Teises: „See risk on minu jaoks liiga suur, sest mul on olemas teisi võimalusi.“

Seetõttu ei ole ravimi valik ainult küsimus kõrvaltoimete nimekirjast. See on alati vähemalt kolme asja suhe: mida ravim annab, mida ta võib maksma minna ja mis juhtub ilma ravimita.

RCVS toob veterinaaridele ühe praktilise otsustamist toetava abivahendina välja BRAN-raamistiku: kasu, riskid, alternatiivid ja mis juhtuks siis, kui midagi ei tehtaks.

Aga kõrvaltoimete raportid ei tõesta ju, et ravim selle põhjustas?

Ei tõestagi. Ja see on väga oluline vahe.

Veterinaarses ravimiohutuses võib kõrvaltoime raport tähendada soovimatut sündmust, mis leidis aset pärast ravimi kasutamist, isegi kui põhjuslik seos ravimiga pole veel tõestatud.

Koeral võib samal ajal olla mitu haigust. Ta võib saada mitut ravimit. Sümptom võib olla põhjustatud põhihaigusest, mõnest teisest ravimist või täiesti kolmandast tegurist.

FDA rõhutab samuti, et üksikust kõrvaltoime raportist ei saa tavaliselt kindlalt järeldada, et sündmuse põhjustas ravim. Samuti ei saa lihtsalt raportite arvu põhjal arvutada kõrvaltoime tegelikku esinemissagedust, sest sageli pole täpselt teada, kui palju loomi ravimit üldse kasutas.

Aga siit tehakse vahel järgmine liiga suur hüpe: „Kui raport ei tõesta põhjuslikkust, siis ei tähenda raport midagi.“ See ei ole samuti õige.

Kõrvaltoimete raportite üks põhiülesandeid ongi signaalide leidmine. Kui pärast ravimi kasutamist hakkab korduvalt ilmnema mingi sündmus, võib see olla esimene vihje, et nähtust tuleb põhjalikumalt uurida. Regulaatorid kasutavad selliseid andmeid uute ohutusriskide avastamiseks ning vajadusel võidakse muuta ravimiteavet või võtta muid regulatiivseid meetmeid.

Seega on kaks väidet korraga tõesed: kõrvaltoime raport ei ole automaatselt tõend põhjuslikust seosest, aga see ei ole ka väärtusetu anekdoot.

Ja siis tuleb alaraporteerimine

Kõrvaltoimete andmebaasidel on veel üks suur probleem. Kõigest ei teatata.

FDA ütleb oma veterinaarsete kõrvaltoimete andmebaasi kohta otseselt, et kõrvaltoimetest teatamine on endiselt puudulik. Euroopa veterinaaride küsitluses leiti samuti märkimisväärset alaraporteerimist.

Veel huvitavam on 2024. aastal avaldatud uuring, kus vaadati Ühendkuningriigi esimese tasandi veterinaarkliinikute elektroonilisi haiguslugusid. Teadlased tuvastasid 827 kahtlustatavat ravimireaktsiooni ning umbes 90% puhul ei olnud haigusloos märget, et reaktsioon oleks ametlikult raporteeritud.

See ei tähenda, et „ainult 10% kõikidest kõrvaltoimetest kogu maailmas jõuab ametliku statistikani“. Seda numbrit ei saa nii universaalselt kasutada. Küll aga näitab see väga hästi, miks ametlikku raportite arvu ei saa võtta täieliku loendusena kõigest, mis päriselus juhtunud on.

Ja see töötab mõlemas suunas. Me ei tohiks raportite arvu kasutada nii, nagu iga raport tõestaks ravimi põhjustatud kahju. Aga me ei tohiks ka öelda: „Raporteid on ainult nii palju, järelikult rohkem juhtumeid ei ole.“

Ajaline seos ei pruugi olla ilmne

Alaraporteerimisel on veel üks põhjus, millest räägitakse vähem: ajaline seos ei pruugi olla ilmne. Ravimi soovimatu toime ei pea tingimata avalduma esimesel, teisel või kolmandal ravipäeval. Mõne ravimi puhul võivad probleemid kujuneda pikaajalise kasutamise käigus ning ilmneda alles nädalate või kuude pärast. Teatud pikaajaliste mõjude märkamiseks võib kuluda veelgi kauem.

Ja mida pikem on ajavahe ravimi alustamise ja terviseprobleemi tekkimise vahel, seda raskem võib olla võimalikku seost märgata. Kui koer hakkab oksendama tund pärast ravimi andmist, tekib küsimus ravimi rollist üsna kiiresti. Kui muutus kujuneb tasapisi kuude jooksul, võidakse seda seostada vanuse, põhihaiguse või millegi täiesti muuga.

See ei tähenda, et hiljem tekkinud terviseprobleem oleks automaatselt ravimi põhjustatud. Põhjuslikkuse hindamisel tuleb arvestada haiguse enda, teiste ravimite ja paljude muude teguritega. Kuid ka vastupidine järeldus oleks ekslik: pikk ajavahe ei välista ravimi võimalikku rolli.

Just pikaajalise ravi puhul muutub seetõttu eriti oluliseks jälgimine. Milline oli looma seisund enne ravi? Mis on ravi jooksul muutunud? Kas vereanalüüsides, neeru- või maksafunktsioonis, seedimises, käitumises või üldises enesetundes on tekkinud muutusi? Kas muutus võib olla seotud haiguse, ravimi, annuse, ravimite kombinatsiooni või millegi muuga?

Ja siin võib peituda ka üks alaraporteerimise mehhanisme: kui võimalikku seost ravimiga ei märgata, ei jõua sündmus loomulikult ka kõrvaltoime raportisse.

Informeeritud valik peab tulema enne ravimit

Minu jaoks on siin kogu teema üks olulisemaid põhimõtteid:

Informeeritud valik tähendab, et omanik teab võimalikest ja potentsiaalselt tõsistest kõrvaltoimetest enne ravimi kasutamist, mitte alles siis, kui tema loom neist ühe saab.

See ei tähenda, et veterinaar peab omanikule ette lugema iga infolehe iga üksiku rea. See tähendab, et omanikule antakse otsuse tegemiseks oluline info.

Milline on ravi eesmärk? Kui suur on tõenäoline kasu? Millised on sagedasemad riskid? Kas on mõni harv, kuid tõsine risk, mida oleks mõistlik teada? Millised alternatiivid on olemas? Mida tuleks ravi ajal jälgida? Millise sümptomi korral tuleks veterinaariga kiiresti ühendust võtta? Ja mida võib juhtuda siis, kui me ravimit üldse ei kasuta?

Näiteks Ühendkuningriigi RCVS-i kutsejuhendis tähendab informeeritud nõusolek seda, et kliendil peab olema võimalus kaaluda mõistlikke ravivõimalusi ning talle tuleb selgitada ravi eesmärki, tõenäolisi tulemusi ning nii sagedasemaid kui tõsiseid riske.

See ei ole „ravimivastasus“. See on päriselt informeeritud otsus.

Omanik ei ole lihtsalt inimene, kes annab tabletti

Mulle on Faddu viimased kuud seda eriti selgelt näidanud.

Veterinaar näeb koera vastuvõtul ja tal on meditsiinilised teadmised, diagnostikavõimalused ning kogemus. Aga mina elan selle koeraga 24 tundi ööpäevas.

Ma näen pisikesi muutusi, mida kliinikus ei pruugita kunagi näha. Kas ta tõuseb rõõmuga püsti? Kui pika jalutuskäigu ta teeb? Kas ta hingab magades rahulikult? Või kas kõht hakkab jälle suurenema? Kas söögiisu muutub? Kui palju ta joob ja pissib? Kas ta magab terve öö või peame mitu korda välja minema?

Need tähelepanekud ei tõesta üksinda, miks mingi muutus tekkis. Aga need on kliinilise pildi osa.

Tegelikult on just sellel põhjusel loomaomaniku ja veterinaari koostöö nii oluline: üks pool näeb meditsiinilist pilti, teine näeb looma päriselu. Ka jagatud otsustamise mudelid veterinaarias lähtuvad sellest, et raviotsuse tegemisel ühendatakse kliiniline teadmine ning omaniku teadmised, väärtused ja võimalused.

Faddu ja furosemiid: “ohutu” hoopis teine aspekt

Faddu südameprobleemiga on meie ellu tulnud furosemiid ehk diureetikum, mille ülesanne on aidata organismist üleliigset vedelikku eemaldada. Ja just tema näide näitab väga hästi, miks sõna „ohutu“ üksi ei ole piisav.

Hiljuti rääkisin ühe teise suure koera omanikuga, kelle koer saab samuti südameprobleemi tõttu furosemiidi. Tema koer saab tablette märksa rohkem kui Faddu.

Kas sellest saab järeldada, et Faddu võiks rahulikult sama palju saada? Ei.

Kõigepealt ei ütle tablettide arv ilma tableti tugevuse ja koera kehakaaluta tegelikult isegi annust. Aga isegi täpselt sama milligrammi kilogrammi kohta saavate koerte puhul võivad ravivajadus ja taluvus erineda.

Furosemiidi kasutatakse koertel tavaliselt toime järgi, mitte põhimõttel „mida suurem annus, seda parem“. Südamepuudulikkuse ravis kohandatakse furosemiidi annust vastavalt sellele, kui hästi see vedeliku kogunemist kontrollib ja kuidas konkreetne patsient ravi talub. Suuremate annustega suureneb muu hulgas dehüdratsiooni, veremahu vähenemise, elektrolüütide häirete ning neerufunktsiooni halvenemise risk, mistõttu tuleb annuse tõstmise järel vajadusel jälgida ka neerunäitajaid ja elektrolüüte.

Neli täiesti erinevat küsimust

Ja siin on oluline veel üks nüanss. Furosemiidiga kaasnev sagenenud urineerimine ei ole tingimata „kõrvaltoime“ klassikalises mõttes. See on osa ravimi soovitud farmakoloogilisest toimest.

Aga päriselus on ka soovitud toimel tagajärjed. Kui annus tähendab väga suurt janu, sagedast pissimist, mitut öist õueskäiku või muudab koera ja kogu majapidamise elu väga keeruliseks, on see ikkagi osa sellest, mida raviplaani jätkusuutlikkuse hindamisel arvestada.

Seetõttu on Faddu puhul vähemalt neli eri küsimust: kas selline annus on meditsiiniliselt lubatud? Kas see annus on tema seisundi kontrollimiseks vajalik? Kas just tema organism talub seda hästi? Ja kas selline raviskeem on päriselus jätkusuutlik, säilitades samal ajal võimalikult hea elukvaliteedi?

Need ei ole sünonüümid.

See, et ravimi annust võib juhendi järgi suurendada, ei tähenda automaatselt, et suurem annus on konkreetse looma jaoks parim lahendus. Samas ei tähenda ka ebamugav kõrvaltoime või praktiline probleem automaatselt, et vajalikust ravimist tuleks loobuda. Raske südamehaiguse puhul võib ravimi kasu olla tohutu. Küsimus on tasakaalus.

Integratiivne vaade ei tähenda „ravim või loodus“

Minu jaoks on integratiivse veterinaaria väärtus just selles, et ta küsib suuremat küsimust. Mitte ainult: „Milline ravim selle sümptomi ära võtab?“ vaid ka: mis seda probleemi mõjutab, milline on kogu looma tervis, milline on tema toitumine, kehakaal, lihasmass, liikumine, stress, seedimine, muud ravimid ja toidulisandid ning mida on võimalik teha lisaks ravimile.

See ei tähenda vajaliku ravimi asendamist millegi „looduslikuga“ lihtsalt sellepärast, et looduslik kõlab meeldivamalt. Ka looduslik aine võib olla tugevatoimeline, koostoimetega või konkreetsele loomale sobimatu.

Integratiivne lähenemine tähendab minu jaoks pigem seda, et me ei vali automaatselt kahe leeri vahel. Me küsime: mida sellel konkreetsel loomal päriselt vaja on?

Mõnikord on vastus ravim. Seevastu mõnikord on vastus ravim koos toitumise, elustiili, füsioteraapia või muu toetusega. Mõnikord on mõistlik enne ravimi alustamist kaaluda alternatiive. Ja mõnikord on ravim nii oluline, et selle kasutamata jätmise risk on palju suurem kui ravimi enda risk.

Milliseid küsimusi võiks omanik enne ravimi kasutamist küsida?

Minu arvates ei pea loomaomanik muutuma farmakoloogiks. Aga ta võiks julgeda küsida.

Mis on selle ravimi eesmärk? Kui suur kasu on minu koera puhul realistlik? Millised kõrvaltoimed on sagedasemad? Millised on harvad, aga tõsised kõrvaltoimed? Kas minu koeral on mõni haigus või muu ravim, mis tema riski muudab? Millised alternatiivid on olemas? Mis juhtub siis, kui me ravimit praegu ei kasuta? Milliseid näitajaid peaks ravi ajal kontrollima? Milliste sümptomite korral peaksin ravimiga seoses kohe ühendust võtma? Ja kui midagi ootamatut juhtub, kas see tuleks kõrvaltoimena raporteerida?

Need ei ole tülikad küsimused. Need on informeeritud valiku küsimused.

„Ohutu“ on lihtsalt liiga väike sõna liiga suure asja jaoks

Ma ei arva, et sõna „ohutu“ tuleks ravimite puhul üldse kasutamata jätta. Aga me peaksime teadma, mida see tähendab.

„Ohutu“ ei tähenda: midagi halba ei saa juhtuda.

Sageli tähendab see midagi palju täpsemat: ravimil on antud kasutustingimustes ja sihtpopulatsioonis piisavalt soodne kasu-riski suhe.

Ühe konkreetse looma puhul tuleb sellele aga lisada veel terve rida küsimusi. Kui suur on tema eeldatav kasu? Milline on tema individuaalne risk? Kui tõsised on võimalikud tagajärjed? Millised alternatiivid on olemas? Kas riski saab jälgimise või annuse kohandamisega vähendada? Ja millise riskiga on omanik pärast kogu info saamist valmis elama?

Sest lõpuks ei ole hea ravi ainult see, mis farmakoloogiliselt töötab. Hea ravi peab töötama selle konkreetse looma jaoks päriselus.

Ja võib-olla ongi kõige tähtsam küsimus, mida sõna „ohutu“ kuuldes küsida: „Ohutu kelle jaoks, millistes tingimustes ja võrreldes millega?“

Kasutatud allikad

• European Medicines Agency (EMA). Guideline on the evaluation of the benefit-risk balance of veterinary medicinal products. Revision 1, updated 15.11.2024.
• European Medicines Agency (EMA). Pharmacovigilance (veterinary medicines).
• S. Food and Drug Administration (FDA), Center for Veterinary Medicine. Frequently Asked Questions about Animal Drugs.
• S. Food and Drug Administration (FDA), Center for Veterinary Medicine. Adverse Event Reports for Animal Drugs and Devices.
• UK Veterinary Medicines Directorate (VMD). How to report a problem with an animal medicine online. 20.05.2026.
• Davies H, Blackwell E, Fins IS, Noble PJM, Pinchbeck G, Pirmohamed M, Killick DR. Recording of suspected adverse drug reaction reporting in veterinary free-text clinical narratives. J Small Anim Pract. 2024;65(6):361-367. PMID: 38441325. DOI: 10.1111/jsap.13721.
• De Briyne N, Gopal R, Diesel G, Iatridou D, O’Rourke D. Veterinary pharmacovigilance in Europe: a survey of veterinary practitioners. Vet Rec Open. 2017;4(1):e000224. PMID: 28848652. DOI: 10.1136/vetreco-2017-000224.
• Royal College of Veterinary Surgeons (RCVS). Communication and consent. Supporting guidance, updated 19.12.2024.
• Royal College of Veterinary Surgeons (RCVS). Routine veterinary practice and clinical veterinary research – FAQs. BRAN framework.
• Janke N, Coe JB, Sutherland KAK, Bernardo TM, Dewey CE, Stone EA. Evaluating shared decision-making between companion animal veterinarians and their clients using the Observer OPTION5 instrument. Vet Rec. 2021;189(8):e778. PMID: 34386980. DOI: 10.1002/vetr.778.
• Merck Veterinary Manual. Heart Failure in Dogs and Cats, including loop-diuretic therapy, furosemide adverse effects and monitoring.

---

---