Põletikuvastased valuvaigistid koerale: kas „ohutu“ tähendab riskivaba?

Lugemisaeg: umbes 23 min

Põletikuvastased valuvaigistid ehk NSAID-id võivad anda valudes koerale tagasi midagi väga olulist: võimaluse tõusta, liikuda, jalutada ja elada väiksema valuga. Osteoartroosi puhul kuuluvad need ka kõige paremini uuritud valuvaigistite hulka.

See artikkel ei sündinud aga sellest, et oleksin olnud põhimõtteliselt ravimite vastu. Vastupidi. Minu esimene saksa lambakoer Bemmu sai oma eluajal üsna palju Rimadyli. Selle artikli esimese versiooni jaoks hakkasin aga ravimite kohta põhjalikumalt uurima ja avastasin, et carprofeni kasutamise järel on raporteeritud ka raskeid, sealhulgas surmaga lõppenud kõrvaltoimeid.

Mind häiris kõige rohkem see, et ravimit välja kirjutades ei olnud keegi mulle seda riskikonteksti selgitanud. Ja sama olen kuulnud ka teistelt koeraomanikelt.

See ei tähenda, et Rimadyl oleks „halb ravim“ või et koerale ei tohiks põletikuvastast valuvaigistit anda. Carprofen ja teised NSAID-id aitavad väga paljusid koeri. Ravimata krooniline valu pole samuti ohutu ega neutraalne valik: valus koer liigub vähem, kaotab lihasmassi ja tema elukvaliteet võib oluliselt langeda.

Küsimus on hoopis selles, kas omanikul on enne otsustamist piisavalt infot.

Artriit ja artroos ei ole päris sama asi

Enne kui räägime valuvaigistitest, tasub selgeks teha kaks sageli läbisegi kasutatavat mõistet: artriit ja artroos.

Artriit tähendab liigese põletikku. Selle põhjuseks võib olla näiteks infektsioon, immuunsüsteemi häire või trauma ning sõltuvalt põhjusest võib ravi olla väga erinev.

Artroos ehk osteoartroos on krooniline degeneratiivne liigesehaigus, mille käigus muutuvad kõhr, luu, liigesekapsel, sünovia ja teised liigese struktuurid. Seda kirjeldatakse sageli lihtsalt liigese kulumisena, kuid see pole päris täpne: ka osteoartroosi puhul on põletikul oluline roll ning haigus hõlmab kogu liigest.

Segadust lisab ingliskeelne termin osteoarthritis ehk OA, mida võib eesti tekstides kohata nii osteoartriidi kui osteoartroosina. Selles artiklis kasutame kroonilise degeneratiivse liigesehaiguse kohta terminit osteoartroos.

FendaFi eraldi artriidi artiklist leiad haiguse enda, liikumise ja toetavate võimaluste kohta rohkem tausta.

Kui ohutu on „ohutu“ valuvaigisti?

Ravimi kohta öeldud „ohutu“ ei tähenda riskivaba. Samuti ei tähenda pikk kõrvaltoimete nimekiri automaatselt, et ravim on halb või et kõrvaltoime tekib just sinu koeral.

NSAID-ide teadaolevate riskide hulka kuuluvad muu hulgas seedetrakti kahjustused, sealhulgas haavandid ja verejooks, neerukahjustus ning maksakahjustus. Enamik kõrvaltoimeid ei ole fataalsed, kuid osa reaktsioone võivad olla rasked ja harvadel juhtudel on kirjeldatud ka surmaga lõppenud juhtumeid.

Oluline on ka see, millistel koertel ohutust uuriti. Terve noor Beagle kontrollitud ohutusuuringus ei ole sama patsient kui kolmeteistaastane osteoartroosiga koer, kellel on südame- või neeruhaigus, kes saab diureetikumi ja võib mõne kõhulahtisusepisoodi ajal dehüdreeruda. Ühe populatsiooni tulemusi ei saa lihtsalt teisele üle kanda.

Me oleme kirjutanud põhjaliku blogi teemal “Ravimiohutus: miks “ohutu” ei tähenda kõigi jaoks sama asja”.

Mida NSAID-ide ohutusuuringud tegelikult ütlevad?

2013. aasta süstemaatiline ülevaade leidis 64 prospektiivset koerte NSAID-ohutust käsitlenud uuringut. Carprofeni, firokoksiibi ja meloksikaami ohutust toetava tõenduse tugevus hinnati kõrgeks. See on oluline ja seda ei tohi pisendada.

Samal ajal oli ainult kolmes uuringus vähemalt 80-protsendiline statistiline võimsus kõrvaltoimete tuvastamiseks. Autorid märkisid eraldi, et enamik uuringuid ei olnud ohutuse hindamiseks optimaalselt disainitud ning paljudes kasutati terveid, mitte-eakaid koeri.

Need on kaks eri piirangut. „Ainult kolm uuringut“ ei tähenda, et ainult kolmes uuriti haigeid koeri. See tähendab, et ainult kolmel 64-st oli kõrvaltoimete leidmiseks vähemalt 80-protsendiline statistiline võimsus.

Väike uuring võib haruldase kõrvaltoime lihtsalt maha magada. Kui uuringus ei esinenud ühtegi rasket reaktsiooni, ei tähenda see automaatselt, et tegelik risk on null.

Kui pikk on tegelikult „pikaajaline“ uuring?

Koer võib osteoartroosi diagnoosi saada kaheksa-aastaselt ning elada veel kuus või kaheksa aastat. Ometi mõõdetakse paljude ravimite kontrollitud pikaajalisi uuringuid kuudes, mõnikord umbes aastas.

Hästi uuritud ravim ei tähenda tingimata, et meil on sama tugev kontrollitud uuringutõendus selle kasutamise kohta kaheksa nädala ja kaheksa aasta jooksul.

See ei tähenda, et ravim oleks pärast uuringuperioodi ohtlik. See tähendab, et mida kaugemale liigume kontrollitud uuringute kestusest, seda suurem osa teadmisest pärineb kliinilisest kasutuskogemusest ja ravimiohutuse seirest, mitte aastaid kestnud kontrollitud uuringutest.

Ka mitmekordse terapeutilise annusega ohutusuuring ei ole aastatepikkuse kasutamise kiirendatud mudel. Suurem annus annab väga väärtuslikku toksikoloogilist infot, kuid ta ei anna meile puuduvat aega ega puuduvat patsienti. Annuse suurendamine ei kiirenda koera vananemist ega tekita kuue kuuga aastate jooksul kujunevaid kaasuvaid haigusi.

Mida me erinevate põletikuvastaste valuvaigistite kohta tegelikult teame?

See tabel ei ole ravimite edetabel. Ükski veerg ei ütle üksi, milline ravim on „kõige ohutum“. Päris OA-koerte kliiniline uuring, kontrollitud sihtloomade ohutusuuring ja pikk turuajalugu annavad erinevat infot ning täiendavad üksteist.

Toimeaine	Päris OA-koerte uuring	Pikema ohutuse / turuinfo kiht	Mida see tähendab?
Carprofen (nt Rimadyl)	805 OA-koera, 84 päeva; eraldi kontrollitud OA-võrdlusuuring kuni 134 päeva.	Pikk kasutusajalugu. Maksaga seotud idiosünkraatilise kahjustuse signaal on tuntud.	Väga palju kliinilist ja päriselu infot, kuid mitte mitmeaastast kontrollitud OA-ravi tõendust.
Firokoksiib (Previcox)	1002 OA-koera, 40 päeva; 39 OA-koera 52 nädalat, 25 lõpetas uuringu.	EL-is alates 2004. aastast; müügiloajärgne ohutusinfo on aja jooksul täienenud.	Üks pikemaid päris OA-koerte uuringuid, kuid aasta pikkuse uuringu populatsioon oli väike.
Meloksikaam (nt Metacam)	217 OA-koera, 14 päeva; 59 OA-koera kuni 112 päeva annuse vähendamise uuringus.	26 nädalat, 40 tervet Beagle’it, kuni 5-kordne annus ühes sihtloomade ohutusuuringus.	Suured kliinilised uuringud on lühikesed; pikem ohutusuuring oli tervetel noortel koertel.
Robenakoksiib (Onsior)	188 OA-koera, 12 nädalat; 125 robenakoksiibil, 63 carprofenil.	6 kuud, 32 tervet noort Beagle’it, 1-, 3- ja 5-kordne annus.	Hea kombinatsioon kliinilisest ja kontrollitud ohutusinfost, kuid mitte mitmeaastane multimorbiidse koera uuring.
Cimicoxib (Cimalgex)	492 kodukoera, 30 päeva; uuring oli prospektiivne, kuid avatud ja ilma kontrollrühmata.	EMA täiendas 2023. aastal farmakovigilantsi põhjal ohutusinfot, sh polüuuria/polüdipsia ja võimaliku fataalse GI/neerukahjustuse hoiatusega.	Hea näide sellest, kuidas ametlik ohutusinfo võib muutuda üle kümne aasta pärast turuletulekut.
Mavakoksiib (Trocoxil)	124 OA-koera, 134 päeva võrdluses carprofeniga.	Väga pikk poolväärtusaeg; umbes 5%-l OA-patsientidest hinnati poolväärtusajaks üle 80 päeva.	Kord kuus manustamine võib olla eelis, kuid vähendab paindlikkust kõrvaltoime või tervisemuutuse korral.
Grapiprant (Galliprant)	285 OA-koera kaasati, 262 efektiivsuse analüüsis; 28 päeva.	9 kuud, 36 tervet 9-kuust Beagle’it. EMA lisas 2023 pankreatiidi ja 2026 otsustas lisada GI haavandumise väga harva esineva reaktsioonina.	EP4-toimemehhanism on erinev, kuid see ei tõesta automaatselt paremat pikaajalist ohutust.
Enflicoxib (Daxocox)	109 päris OA-koera, 6 kuud; 83 enflicoxibil, 26 platseebol.	Eraldi sihtloomade ohutusuuringud mitmekordsete annustega. EL-is alates 2021. aastast.	Uus ei tähenda vähe uuritud: kuue kuu päris OA-andmed on tugevad, kuid farmakovigilantsi ajalugu on vanematest ravimitest lühem.

Pikk turuajalugu, pikk kontrollitud ohutusuuring ja pikk kliiniline uuring osteoartroosiga koertel ei ole sama asi. Kaheksateist aastat turul olnud ravim ei ole seetõttu kaheksateist aastat osteoartroosiga koertel kontrollitud uuringus kasutatud ravim. Samamoodi ei näita kuus kuud tervete noorte Beagle’itega, kuidas sama ravim käitub kuus kuud eaka, mitme haiguse ja mitme ravimiga koera organismis.

Need kolm tõendikihti on kõik väärtuslikud, kuid ükski neist ei näita otseselt, mis juhtub eaka multimorbiidse koeraga pärast mitmeaastast igapäevast ravi.

See teadmislünk ei tõesta, et mitmeaastane ravi on ohtlik. See tähendab lihtsalt, et selle ohutuse kohta ei ole meil sama tüüpi ega sama tugevusega kontrollitud tõendust nagu lühema ravi kohta.

Kas pikaajaline NSAID-ravi on iseenesest ohtlik?

2010. aasta süstemaatiline ülevaade defineeris pikaajalise kasutuse vähemalt 28 järjestikuse päevana. Kuus seitsmest efektiivsust hinnanud tööst leidis pikema ravi korral suuremat kliinilist kasu ning 14 ohutust hinnanud töö põhjal ei leitud seost uuringu kestuse ja kõrvaltoimete määra vahel. Autorid rõhutasid siiski, et robustseid pikaajalise ohutuse andmeid suurte koerapopulatsioonide kohta napib.

Seega ei toeta olemasolev tõendus lihtsat väidet „iga järgmine ravikuu teeb NSAID-i ohtlikumaks“. Samas ei tõesta see ka, et aastatepikkune ravi oleks igale koerale probleemivaba.

Pikaajaline NSAID-ravi võib olla täiesti põhjendatud ja mõne koera hea elukvaliteedi säilitamiseks hädavajalik. Otsust tuleb aga ajas uuesti hinnata, sest koer, tema haigused, teised ravimid ja ravimist saadav kasu võivad muutuda.

Valu kadumine ei tähenda, et liiges on terve

Valul on kaitsev funktsioon. NSAID võib valu vähendada palju kiiremini, kui taastuvad lihasjõud, koordinatsioon või liigese tegelik koormustaluvus. Koer tunneb ennast paremini ja tahab jälle teha asju, milleks tema keha pole veel valmis.

Carprofeni 805 OA-koeraga uuringus raviti koeri 84 päeva ning autorid märkisid, et liiga suur füüsiline koormus põhjustas osadel koertel sümptomite taastekke.

Kui koer, kes eile suutis valuga kõndida ühe kilomeetri, tahab pärast valuvaigisti alustamist äkki joosta viis, ei tähenda see, et tema lihased ja liiges on üleöö viiekilomeetriseks koormuseks valmis.

See ei ole argument NSAID-i vastu. Hästi kontrollitud valu võib olla just see, mis võimaldab koeral jälle liikuda ja lihasmassi taastada. Ravimi tekitatud uus liikumisvõimalus tuleb lihtsalt muuta taastumiseks, mitte kohe ülekoormuseks.

Kas põletiku pärssimine võib kudede paranemist häirida?

Integratiivses veterinaarias kohtab mõtet, et põletiku pikaajaline farmakoloogiline pärssimine võib häirida kudede normaalset paranemist. Küsimus ei ole täiesti alusetu.

Koerte osteotoomiauuringutes on pikaajalise carprofeni kasutamisega nähtud aeglasemat luuparanemist. 2011. aasta uuringus said kuus tervet Beagle’it carprofeni 120 päeva pärast sääreluu osteotoomiat ja paranemine oli kontrollrühmaga võrreldes aeglasem. 2019. aasta uuringus ei erinenud kahe nädala carprofenirühm kontrollist radiograafilise paranemise poolest, kuid kaheksa nädala rühmas oli paranemine kehvem.

Seda ei saa automaatselt üle kanda osteoartroosiga liigesele. Eksperimentaalse OA uuringus vähendas carprofen hoopis varajaste kõhre ja subkondraalse luu struktuursete muutuste progresseerumist.

Praegune koerte tõendus ei toeta üldist väidet, et NSAID-id ravimirühmana kiirendaksid osteoartroosiga liigese struktuurset kahjustumist. Luuharjumise uuringud näitavad aga, miks küsimust „kas põletiku pärssimine võib mõnes paranemisprotsessis midagi muuta?“ ei peaks lihtsalt kõrvale viskama.

Kuidas teha päriselt informeeritud otsus?

NSAID-ravi alustamisel ei piisa ainult küsimusest „Kas see ravim on ohutu?“. Palju kasulikum on küsida, mida me selle ravimiga konkreetse koera elus saavutada tahame.

Kas eesmärk on, et koer saaks jälle ise püsti? Et ta suudaks teha oma tavapärase jalutuskäigu? Et trepist liikumine ei valmistaks valu? Või liigub koer juba praegu üsna hästi ning ravim muudaks tema liikumise lihtsalt veidi vabamaks?

Kujutame ette kahte koera. Üks on neljateistaastane raske osteoartroosiga koer, kes ilma NSAID-ita vaevu püsti tõuseb, kuid ravimiga jalutab, sööb, suhtleb perega ja naudib jälle elu. Teine on noorem koer, kes liigub ka ilma NSAID-ita üsna hästi, kuid ravimiga pisut paremini. Isegi kui ravimi kõrvaltoimete tõenäosus oleks mõlema puhul sama, ei pruugi sama risk olla omaniku jaoks sama kaaluga.

Informeeritud otsus ei tähenda ainult teadmist, kui tõenäoline kõrvaltoime on. Omanik peab teadma ka seda, kui raske võimalik kõrvaltoime võib olla. Mööduva kõhulahtisuse väike risk ja sama suur pöördumatu neerukahjustuse või surmaga lõppeva reaktsiooni risk ei ole otsuse seisukohalt üks ja sama asi.

Veterinaar saab aidata hinnata meditsiinilist riski ja tõenäolist kasu. Informeeritud otsuses on aga õigustatud ka omaniku riskitaluvus. Kumbki äärmus – „ravim iga hinna eest“ või „mitte kunagi ravimit“ – ei ole automaatselt õigem.

Oscar: diagnoos ei tähenda automaatselt igapäevast ravimit

Oscaril tekkisid liigeseprobleemid juba suhteliselt noorelt. Praegu näen küll, et ta ei tõuse enam päris samamoodi nagu täiesti terve noor koer, kuid ta tõuseb ise, liigub ja tahab hea meelega jalutama minna. Minu jaoks ei ole eesmärk muuta tema liikumist ravimiga võimalikult noore koera sarnaseks. Eesmärk on, et tal oleks hea olla.

Ma ei tea, mis oleks juhtunud, kui Oscar oleks kõik need aastad igapäevaselt NSAID-i saanud. Võimalik, et ta oleks seda suurepäraselt talunud. Võimalik, et mitte. Just seda teadmatusest tulenevat riski pean ma omanikuna kaaluma selle kasu vastu, mida ravim talle praegu juurde annaks.

Tõenduse puudumine ei tõesta kahju, kuid ei tõesta ka kahju puudumist. Kui meil ei ole piisavalt andmeid väga pikaajalise kasutamise kohta just sellistel koertel nagu meie oma, jääb osa riskist paratamatult teadmata. See teadmatus ei ole põhjus vajalikust valuravist loobumiseks, kuid see on osa informatsioonist, mida kasu ja riski kaalumisel arvestada.

NSAID-ravi ei lõpe retsepti väljakirjutamisega

Pikaajalise NSAID-ravi puhul algab retsepti väljakirjutamisest järgmine etapp: kas ravim annab sellele koerale piisavalt kasu ja kas tema organism talub seda jätkuvalt hästi?

Enne ravi alustamist võib eriti eaka koera või pikemaks ajaks kavandatud ravi puhul olla mõistlik teada neeru- ja maksafunktsiooni ning üldist terviseseisundit. Algväärtused annavad hilisematele analüüsidele võrdluspunkti. Normaalne vereproov ravi alguses ei ole aga garantiikiri, et ravim sobib koerale ka aasta või viie pärast.

Kui veterinaar ütleb, et ravi ajal tuleb neeru- või maksafunktsiooni regulaarselt jälgida, või loed sellist soovitust ise ravimi infolehest, täpsusta kohe, mida „regulaarselt“ sinu koera puhul tähendab. Millal tehakse esimene kontroll? Millal järgmine? Milliste sümptomite, uue haiguse või ravimimuutuse korral tuleb analüüsid teha varem?

Ära eelda, et kliinik kutsub sind ise õigel ajal kontrolli. Konkreetne kuupäev või intervall muudab ebamäärase soovituse päris jälgimisplaaniks.

Pikaajalise ravi jälgimisplaan peaks sisaldama nii kalendrit kui ka hädapidurit: millal kontrollime koera siis, kui kõik läheb hästi, ja milliste muutuste korral ei oota me järgmist planeeritud kontrolli.

Kontrollanalüüs ei ole sama mis ravi ülevaatus. Kui neeru- ja maksaväärtused on korras, aga koera liikumine pole ravimiga tegelikult parem, ei ole „analüüsid korras“ iseenesest põhjus ravimit aastaid jätkata.

Kõrvaltoimete puudumine üksi ei ole piisav põhjus pikaajalise ravi jätkamiseks. Ravim peab lisaks talutavusele andma koerale ka tähenduslikku kasu.

Lihasmassi ja funktsiooni jälgimise taustaks tasub lugeda ka FendaFi artiklit sarkopeeniast ehk lihaskaost.

NSAID-i vahetamine ja washout: miks päevade arv ei ole universaalne?

Kui üks NSAID ei anna piisavat valuvaigistust või põhjustab kõrvaltoimeid, ei tähenda see automaatselt, et koer ei talu ühtegi NSAID-i. Koerad võivad eri toimeainetele erinevalt reageerida.

Peku oli Labrador ja elas neljateistaastaseks. Üks talle määratud põletikuvastane valuvaigisti põhjustas praktiliselt kohe oksendamise. Milline ravim see täpselt oli, seda me enam ei mäleta. Teise põletikuvastase valuvaigistiga seda probleemi ei tekkinud. See on ühe koera kogemus, mitte tõend ühe ravimi paremusest.

NSAID-i vahetamisel võib olla vaja ravimivaba ehk washout-perioodi. Mõne lühema toimeajaga ravimi puhul võib veterinaar valida mõnepäevase pausi; konservatiivsemates juhistes kasutatakse sageli pikemat pausi. Kui eelmine ravim lõpetati kõrvaltoime tõttu, sõltub uue ravi algus lisaks ravimi farmakoloogiale ka sellest, kas kõrvaltoime on lahenenud.

Ära kasuta internetist leitud päevade arvu selleks, et koera ravimeid ise vahetada. Nende mõte on aidata mõista, miks uut NSAID-i ei pruugita lubada alustada kohe järgmisel päeval.

Trocoxil on oluline erand

Mavakoksiib ehk Trocoxil erineb teistest selles artiklis käsitletud ravimitest erakordselt pika püsimise poolest. Esimene annus korratakse 14 päeva pärast ja seejärel antakse ravimit kord kuus; ravitsükkel ei tohi ületada seitset järjestikust annust ehk umbes kuut ja poolt kuud.

OA-patsientide populatsioonfarmakokineetikas oli tüüpiline terminaalne poolväärtusaeg 44 päeva ja ligikaudu viiel protsendil koertest hinnati see üle 80 päeva.

Trocoxili ametlikus tooteinfos on ette nähtud, et teist NSAID-i või glükokortikoidi ei kasutata samaaegselt ega ühe kuu jooksul pärast viimast Trocoxili annust. Ravim on vastunäidustatud muu hulgas neeru- või maksafunktsiooni kahjustuse ja südamepuudulikkuse korral ning dehüdreeritud, hüpovoleemilisel või hüpotensiivsel koeral tuleb arvestada suurema neerutoksilisuse riskiga.

Tableti andmist saab lõpetada, kuid juba manustatud ravimit ei saa organismist tagasi võtta. Mida kauem üks annus organismis toimib, seda olulisem on enne selle andmist olla kindel, et tegemist on õige ravimi ja õige patsiendiga.

Mida teha, kui koeral tekivad kõrvaltoime sümptomid?

Kõige sagedamini märgatavad NSAID-idega seotud kõrvaltoimed on seedetrakti sümptomid: söögiisu vähenemine, oksendamine, kõhulahtisus ja muutused väljaheites. Raskematel juhtudel võivad tekkida seedetrakti haavandid ja verejooks, neeru- või maksakahjustus.

Üks oksendamine ei tõesta NSAID-i põhjustatud neerukahjustust. Samas ei ole pikaajalist NSAID-i saava koera korduv oksendamine või tugev kõhulahtisus asi, mida tasuks mitu päeva lihtsalt pealt vaadata.

Oksendamise ja kõhulahtisusega võib koer dehüdreeruda ning neerude verevarustus väheneda. See võib muuta NSAID-i kasutamise riskantsemaks ka koeral, kes on sama ravimit varem probleemideta talunud.

Kui NSAID-i saav koer hakkab korduvalt oksendama, tal tekib tugev kõhulahtisus, must või verine väljaheide, veri okses, märgatav isutus, ebatavaline loidus või nõrkus, kollakad limaskestad või silmavalged või oluline muutus joomises ja urineerimises, võta veterinaariga kiiresti ühendust. Need sümptomid ei tõesta, et põhjuseks on NSAID, kuid need sümptomid vajavad hindamist.

Musta tõrvataolise väljaheite, verise oksendamise, kollasuse, kokkuvajumise või väga tugeva nõrkuse puhul ei ole mõistlik „vaadata hommikuni“, vaid koer vajab kiiret veterinaarset hindamist.

Kui koer oksendab, kõhulahtisuse tõttu dehüdreerub või lõpetab söömise ja joomise, küsi veterinaarilt enne järgmist annust, kuidas ravimiga jätkata. Ära lisa omal käel teist NSAID-i ega kortikosteroidi.

Kas aastaid hästi talutud ravim võib hiljem probleemiks muutuda?

Jah. Varasem hea taluvus on oluline ja rahustav info, kuid see ei garanteeri, et koera risk jääb kogu eluks samaks. Vananemine, uus haigus, dehüdratsioon, muutunud neeru- või maksafunktsioon ja teiste ravimite lisandumine võivad muuta ravimi kasu-riski suhet.

See ei tähenda, et iga kolme või kuue aasta pärast tekkinud neeru-, maksa- või seedetraktihaigus oleks NSAID-i põhjustatud. Sama vale oleks eeldada, et aastaid kestnud probleemivaba kasutamine välistab ravimi võimaliku rolli.

Seetõttu on suur vahe väidetel „meil ei ole tõendeid, et kuueaastane ravi põhjustab seda probleemi“ ja „me teame, et kuueaastane ravi seda probleemi ei põhjusta“. Esimene võib olla täiesti korrektne. Teise väitmiseks vajaksime palju tugevamaid pikaajalisi andmeid.

Mida tähendavad „harv“ ja „väga harv“?

EMA veterinaarravimite sagedusjaotuses tähendab:

• „väga sage“ rohkem kui üht kõrvaltoimega looma kümnest,
• „sage“ rohkem kui üht, kuid vähem kui kümmet sajast,
• „aeg-ajalt“ rohkem kui üht, kuid vähem kui kümmet tuhandest,
• „harv“ rohkem kui üht, kuid vähem kui kümmet kümnest tuhandest
• „väga harv“ vähem kui üht looma kümnest tuhandest. Viimase kategooria juurde kuuluvad ka üksikraportid.

Spontaanse kõrvaltoimeteate puhul ei pruugi meil olla usaldusväärset nimetajat ehk kõigi ravimit saanud koerte arvu ning raport ise ei tõesta põhjuslikku seost. Seetõttu ei tohiks üksikraporti juures tõlkida sõna „väga harv“ automaatselt väiteks „me teame, et seda juhtub vähem kui ühel koeral kümnest tuhandest“.

Spontaanse raporti olemasolu ei ole kohtuotsus, kuid raportite kogunemine ei ole ka tähenduseta. See võib moodustada ohutussignaali, mida regulaatorid edasi hindavad ja mille tulemusel võidakse ravimiinfot muuta.

Miks uue ravimi ohutusprofiil võib aastaid hiljem muutuda?

Integratiivne veterinaar Judy Morgan on korduvalt väljendanud konservatiivset suhtumist äsja turule jõudnud ravimitesse. Ta on seda provokatiivselt kirjeldanud nii, et ravimi päris test algab pärast turuletulekut ja esimesed päriselu patsiendid on teatud mõttes järgmised „katsejänesed“.

Sõna „katsejänes“ ei tähenda, et ravim jõuaks turule katsetamata. Müügiloa saamiseks peab ravimi kvaliteeti, efektiivsust ja ohutust olema hinnatud. Mõtte sisuline osa puudutab seda, mida müügiloa-eelsed uuringud oma suuruse, kestuse ja patsiendivaliku tõttu veel näidata ei saa.

Pärast turuletulekut hakkavad ravimit saama tuhanded väga erinevad koerad: eakad, mitme haigusega ja mitut ravimit saavad patsiendid. Just siis võivad nähtavaks muutuda haruldased kõrvaltoimed ja kombinatsioonid, mida sadade uuringukoertega ei olnud võimalik märgata.

Cimalgexi ja Gallipranti näited

Cimalgex on hea näide. EMA täiendas 2023. aastal, umbes 12 aastat pärast ravimi Euroopa turuletulekut, farmakovigilantsi põhjal ravimiinfot polüuuria/polüdipsia ning hoiatusega, et rasked seedetrakti- ja neerukõrvaltoimed võivad olla fataalsed.

Gallipranti puhul lisati 2023. aastal väga harva esineva reaktsioonina pankreatiit. 2026. aasta septembris võttis EMA vastu positiivse arvamuse lisada ravimiinfosse väga harva esineva kõrvaltoimena ka seedetrakti haavandumine.

Need näited ei tõesta, et uued ravimid oleksid ohtlikumad. Need näitavad, et ravimi ohutusprofiil ei külmu müügiloa saamise päeval.

Multimodaalne ravi: mitte „ravim versus looduslik“

Osteoartroosi multimodaalne ravi ei tähenda, et otsime NSAID-ile tingimata „loodusliku asendaja“. Küsimus on selles, millised erinevad sekkumised aitavad sellel konkreetsel koeral valu vähendada, liikumisvõimet säilitada ja lihasmassi taastada ning kas nende abil saab vähendada ravimi vajadust või parandada tulemust koos ravimiga.

Raske valuga koer ei pea kõigepealt läbima omega-3, kurkumi, laseri ja taastusravi kadalippu, et valuvaigistit kuidagi „välja teenida“. Kui koer vaevu tõuseb ja NSAID annab talle tagasi normaalse elu, on piisav valuravi ise oluline osa heast ravist.

Aga vastupidine automaatika pole samuti vajalik. Osteoartroosi diagnoos või esimene veidi kangem püstitõusmine ei tähenda tingimata, et koer peab sellest päevast elu lõpuni iga päev NSAID-i saama.

Valu vähendab liikumist, vähene liikumine viib lihasmassi kaoni ning nõrgemad lihased muudavad liikumise veel raskemaks. Seetõttu on sobiv liikumine ja lihasmassi säilitamine ravi osa, mitte lihtsalt tore lisand valuvaigisti kõrvale.

Sobiv liikumine ei tähenda diivanirežiimi ega põhimõtet „mida rohkem kilomeetreid, seda parem“. Koormus peab vastama koera tegelikule võimekusele ja suurenema järk-järgult.

Omega-3, laser, kurkum ja glükosamiin: tõendus ei ole ühe tugevusega

2022. aasta süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs hõlmas 57 artiklit ja 72 uuringut. Kõige selgem kliiniline analgeetiline toime leiti omega-3-rikastel dieetidel ja omega-3 lisanditel. Glükosamiini-kondroitiini preparaatide puhul oli valu leevendamise tõendus seevastu väga nõrk.

See ei tee kalaõlist NSAID-iga võrreldavat valuvaigistit. Samuti ei tähenda „1000 mg kalaõli“ automaatselt 1000 mg EPA-d ja DHA-d – oluline on just nende rasvhapete tegelik kogus.

Fotobiomodulatsiooni ehk laserravi kohta on tõendus väiksem, kuid huvitav. Ühes 20 küünarliigese OA-ga koera randomiseeritud platseebokontrollitud uuringus suutis 11 laserit saanud koerast 9 vähendada NSAID-i annust vähemalt poole võrra; 9 sham-rühma koerast ei suutnud seda ükski. Tulemus on paljulubav, kuid uuring on väike ja sellest ei saa teha universaalset lubadust.

Kurkumi puhul on mehhanistlik taust olemas ja koertel on tehtud kliinilisi uuringuid, kuid tulemused on ebaühtlasemad ja tõendusbaas väiksem kui NSAID-idel või omega-3-l. Oscaril olen mina kurkumi kasutamise ajal näinud liikumises selget erinevust. See on minu kui omaniku tähelepanek ühe koera kohta, mitte kliiniline tõend kõigi koerte kohta.

Glükosamiin ja kondroitiin on väga populaarsed liigesepreparaatide koostisosad, kuid nende kliiniline tõendus osteoartroosivalu vähendamisel on üllatavalt nõrk. See ei tõesta, et neil puudub igasugune bioloogiline toime; see tähendab, et neile ei saa omistada sama kindlat valuvaigistavat efekti nagu NSAID-idele ega sama tugevat toitumuslikku tõendust nagu omega-3-le.

Omega-3 allikatest ja kalast saad lähemalt lugeda artiklist Miks anda koerale kala? ning glükosamiini eri vormidest FendaFi artiklist Glükosamiin koerale – miks see vajalik on?.

Kurkumi ja kuldse pasta praktilist poolt käsitlevad artiklid Kurkum koerale: kas sellest võib põletiku ja liigesevalu puhul abi olla ning  Tervendavad toidud sinu koerale.

Nõelravi, hüdroteraapia ja manuaalteraapia

Nõelravi puhul on koerte OA-tõendus piiratud ja ebaühtlane. 2020. aasta randomiseeritud platseebokontrollitud uuringus 32 koeraga ei leitud paranemist objektiivsetes jõuplaadi-, aktiivsus- ega ortopeedilistes mõõdikutes, kuid osades omanike täidetud funktsiooniskaalades oli paranemist. See lubab käsitleda nõelravi multimodaalse ravi võimaliku osana, mitte tõestatud NSAID-i asendajana.

Hüdroteraapia ja taastusravi võivad aidata koeral liikuda kontrollitumalt, säilitada lihasmassi ja parandada funktsiooni, kuid otsene kõrgekvaliteediline tõendus selle kohta, et hüdroteraapia vähendab just NSAID-i vajadust, on piiratud.

Manuaalteraapia ja massaaž võivad olla kliiniliselt kasulikud, kuid nende otsene OA-valu tõendus on ravimite ja omega-3-ga võrreldes õhem.

Kümme nõrga tõendusega lisandit või teraapiat ei muutu koos üheks tugeva tõendusega valuvaigistiks. Aga üks tõhus valuvaigisti ei taasta kaotatud lihasmassi, ei korrigeeri ülekaalu ega ehita koerale tagasi head liikumisvõimet.

Faddu: kilomeetri-koer ei pea jääma kilomeetri-koeraks

Faddu on mulle hea näide sellest, miks ühe hetke liikumisvõimet ei tohiks võtta koera uueks paratamatuks normaalsuseks. Ajal, mil ma tema südamehaigusest veel midagi ei teadnud, piirdusid meie jalutuskäigud sageli umbes ühe kuni pooleteise kilomeetriga. Ta lonkas vasakut esikäppa, kompenseeris parema poolega ning tema üldine vorm langes.

Südamehaiguse perioodil kaotas ta lisaks ka märkimisväärselt üleüldist lihasmassi. Praegu taastub ta sellest tasapisi. Ometi kõndis ta alles hiljuti rahulikult neli ja pool kilomeetrit ning tema enda arvates polnud meil veel mingit põhjust koju minna. Tavaliselt liigume praegu umbes kolm kuni viis kilomeetrit. Vahel teeb ta ise lühikesi pause. Ma ei saa öelda, kas nende põhjuseks on süda, lihaste vähesus või mõlemad.

Faddu ei tõesta, kui palju peaks südamehaiguse või liigeseprobleemiga koer liikuma. Ta näitab midagi muud: funktsioon võib muutuda. Koer, kes ühel perioodil suutis kõndida ainult kilomeetri, ei pea tingimata jääma kogu ülejäänud eluks kilomeetri-koeraks.

Struktuur, valu ja funktsioon ei ole üks ja sama asi.

Koormuse kohandamine ei tähenda koera elu äravõtmist

Minu esimese saksa lambakoera Bemmu parema tagajala põlves avastati juba umbes kaheaastaselt väga tugev kõhrekahjustus. Ühe ortopeedi soovitus oli väga kontrollitud liikumine ja sisuliselt ainult rihmas jalutamine. Proovisin seda umbes kaks nädalat ning nägin, kuidas koer ise muutus järjest õnnetumaks.

Teine ortopeed arutas meiega ka operatsiooni, kuid tema hinnang selle konkreetse põlve puhul oli, et operatsiooniga võime liigese ebastabiilsemaks muuta ning noa alla tasub minna alles siis, kui muud võimalused enam ei toimi. See oli selle konkreetse koera kohta tehtud kliiniline otsus, mitte universaalne reegel liigeseoperatsioonide kohta.

Kümnekilomeetrised matkad jäid ära, kuid nelja-viiekilomeetrised jalutuskäigud jäid meie ellu. Ta sai joosta ja olla koer. Rimadyl oli meil olemas, kuid mitte igapäevase ravimina: ortopeedi soovitus oli anda seda päevadel, mil oli näha, et tal on päriselt raske. Umbes kuue aasta jooksul kulus kokku kaks purki Rimadyli. See oli ühe koera raviskeem, mitte tõend, et vahelduv NSAID-ravi sobib kõigile.

Ta elas kaheksa aasta ja üheksa kuu vanuseks. Hiljem diagnoositi tal lümfoom ja ta läbis 19 nädalat keemiaravi. Ma ei saa öelda, et eutanaasia otsene põhjus oli lümfoom. Mina nägin lõpuks lihtsalt, et minu koer oli väsinud ega olnud enam tema ise. Tema põlv ei olnud see, mille tõttu ma lõpuks selle otsuse tegin.

Elukvaliteet ei ole kõrvalnäitaja, mida arvestame pärast seda, kui kõik meditsiinilised riskid on nulli viidud. Elukvaliteet on üks neist tulemustest, mille nimel me üldse ravime.

Faddu südamehaigus ja informeeritud risk

Faddu puhul olen sama küsimuse pidanud enda jaoks lahendama veel palju konkreetsemalt. Olen tema liikumisest rääkinud nii tema kardioloogi kui ka Rae vallas tema seisundit jooksvalt jälgiva veterinaariga. Südamehaiguse tõttu ei saa keegi mulle lubada, et jalutuskäigul ei teki kunagi olukorda, kus tema süda enam koormusega toime ei tule. See võimalus on osa tema haigusest ja osa riskist, millega ma iga päev arvestan.

Minu valik omanikuna on olnud seda riski aktsepteerida, mitte võtta Faddult ära üks tegevustest, mida ta kõige rohkem naudib. See ei tähenda, et laseksin tal piiranguteta teha kõike, mida ta tahab. Ma jälgin teda, kohandan tempot ja distantsi ning lasen tal puhata siis, kui ta seda ise soovib. Aga ma ei taha muuta tema ülejäänud elu diivanieluks ainult selleks, et vähendada võimalikult palju üht konkreetset riski.

Ma ei tea, kas ühel päeval ütleb tema süda keset jalutuskäiku, et rohkem ei jaksa. See on võimalus, millega olen pidanud leppima. Minu jaoks kaalub praegu võimalus elada talle omast elu üles riski, mida ei ole meil võimalik täielikult kõrvaldada.

See ongi riski juhtimise mõte. Me ei saa alati valida riski ja riskivabaduse vahel. Sageli valime erinevate riskide, erinevate kasude ja erineva elukvaliteedi vahel.

Informeeritud nõusolek ei tähenda hirmutamist

Minu jaoks ei tähenda informeeritud nõusolek seda, et veterinaar peab enne esimese tableti andmist omaniku kõige haruldasemate kõrvaltoimetega ära hirmutama. Aga ka lause „see on ohutu ravim“ annab liiga vähe infot.

Omanik peaks aru saama, miks ravimit kasutatakse, millist kasu sellelt oodatakse, millised on tavalisemad kõrvaltoimed ning millised harvad, kuid rasked tagajärjed on võimalikud. Samuti peaks ta teadma, kas tema koeral on midagi, mis võib riski suurendada, millised alternatiivid on olemas ja kuidas ravi jälgitakse.

Minu probleem Rimadyliga ei olnud see, et veterinaar selle minu koerale välja kirjutas. Probleem oli selles, et ma kasutasin seda ravimit teadmata, et võimalike kõrvaltoimete hulka kuuluvad ka väga rasked ja harvadel juhtudel surmaga lõppenud reaktsioonid. Oleksin tahtnud seda teada enne ravi alustamist, mitte kunagi hiljem.

See teadmine ei tähenda automaatselt, et ma poleks Rimadyli andnud. Võib-olla oleksin teinud täpselt sama ravivaliku. Aga siis oleks see olnud otsus, mille puhul ma teadsin, millist kasu ja milliseid võimalikke riske ma kaalun.

Ja sama ausalt tuleb rääkida ravimi mitteandmisest. Ravimata krooniline valu ei ole riskivaba kontrollrühm.

Kokkuvõtteks

NSAID-id kuuluvad koerte osteoartroosi valu leevendamisel kõige paremini uuritud ja tõhusamate ravimite hulka. Seejuures tuleb aga arvestada, et suur osa kontrollitud kliinilistest uuringutest on kestnud nädalaid või kuid, mitte aastaid. Seetõttu ei saa mõne nädala, kuue kuu või isegi aasta pikkusest uuringust automaatselt järeldada, milline on sama ravimi ohutusprofiil koeral, kes kasutab seda näiteks viis või kaheksa aastat.

See ei tähenda, et pikaajaline kasutamine oleks seetõttu ohtlik. See tähendab, et mida kaugemale liigume kontrollitud uuringute kestusest, seda suurem osa meie teadmisest pärineb kliinilisest kasutuskogemusest ja ravimiohutuse seirest, mitte aastaid kestnud kontrollitud uuringutest.

NSAID ei pea olema osteoartroosiga koera viimane ravivõimalus. Aga see ei pea olema ka kogu raviplaan.

Integratiivne ravi ei tähenda tingimata ravimi vältimist. See tähendab, et me ei jäta kogu koera ravi ühe ravimi õlgadele. Ravi eesmärk ei ole võimalikult vähe ravimeid ega võimalikult palju ravimeid. Eesmärk on piisav valukontroll, võimalikult hea funktsioon ja elukvaliteet võimalikult mõistliku koguriskiga.

Me ei ravi ainult liigest, vereproovi ega röntgenipilti. Me ravime koera.

Lõppeesmärk ei ole võimalikult palju elupäevi ega võimalikult vähe ravimeid. Eesmärk on anda koerale võimalikult palju päevi, mida tasub koera enda seisukohalt elada.

Kasutatud allikad

• Monteiro-Steagall BP, Steagall PVM, Lascelles BDX. Systematic review of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced adverse effects in dogs. J Vet Intern Med. 2013. PMID 23782347.
• Innes JF, Clayton J, Lascelles BDX. Review of the safety and efficacy of long-term NSAID use in the treatment of canine osteoarthritis. Veterinary Record. 2010. PMID 20173106. DOI 10.1136/vr.c97.
• Mansa S et al. Long-term treatment with carprofen of 805 dogs with osteoarthritis. Veterinary Record. 2007. PMID 17400900. DOI 10.1136/vr.160.13.427.
• Autefage A et al. Long-term efficacy and safety of firocoxib in the treatment of dogs with osteoarthritis. Veterinary Record. 2011. PMID 21642297. DOI 10.1136/vr.d1456.
• Clinical effectiveness and safety of a new NSAID, firocoxib: a 1,000 dog study. PMID 16871494.
• Peterson KD, Keefe TJ. Effects of meloxicam on severity of lameness and other clinical signs of osteoarthritis in dogs. JAVMA. 2004. PMID 15515983. DOI 10.2460/javma.2004.225.1056.
• Dose reduction of meloxicam in dogs with osteoarthritis-associated pain and impaired mobility. PMID 22092620.
• Hare JE et al. Target animal safety study of meloxicam administered via transmucosal oral spray for 6 months in dogs. PMID 23009183. DOI 10.1111/jvp.12018.
• Reymond N et al. Robenacoxib vs. carprofen for canine osteoarthritis. J Vet Pharmacol Ther. 2012. PMID 21480932. DOI 10.1111/j.1365-2885.2011.01297.x.
• Toutain CE et al. Six-month safety evaluation of robenacoxib tablets in dogs. BMC Vet Res. 2018. PMID 30119677. DOI 10.1186/s12917-018-1566-1.
• Murrell J et al. Clinical Efficacy and Tolerability of Cimicoxib in Dogs with Osteoarthritis: A Multicentre Prospective Study. Open Journal of Veterinary Medicine. 2014. DOI 10.4236/ojvm.2014.45010.
• Payne-Johnson M et al. Comparative efficacy and safety of mavacoxib and carprofen in canine osteoarthritis. Veterinary Record. 2015. PMID 25433056. DOI 10.1136/vr.102397.
• Cox SR et al. Population pharmacokinetics of mavacoxib in osteoarthritic dogs. J Vet Pharmacol Ther. 2011. PMID 21219337.
• Rausch-Derra LC et al. Grapiprant in dogs with osteoarthritis: prospective randomized masked placebo-controlled multisite study. J Vet Intern Med. 2016. PMID 27075237. DOI 10.1111/jvim.13948.
• Rausch-Derra LC et al. Long-term daily oral grapiprant safety in healthy dogs. Am J Vet Res. 2015. PMID 26413822. DOI 10.2460/ajvr.76.10.853.
• Homedes J et al. Six-month enflicoxib field study in client-owned dogs with naturally occurring osteoarthritis. Front Vet Sci. 2024. PMID 38585299. DOI 10.3389/fvets.2024.1349901.
• EMA. Pharmacovigilance-related regulatory recommendations for centrally authorised veterinary medicinal products during 2023 – Cimalgex and Galliprant.
• EMA. CVMP meeting highlights, 8-10 September 2026 – Galliprant: gastrointestinal ulceration as a very rare adverse event.
• EMA. Trocoxil EPAR.
• European Commission. Trocoxil product information – interaction/washout and dosing.
• Ochi H et al. Effects of long-term administration of carprofen on healing of a tibial osteotomy in dogs. Am J Vet Res. 2011. PMID 21529215. DOI 10.2460/ajvr.72.5.634.
• Effects of short- and long-term administration of NSAIDs on osteotomy healing in dogs. 2019. PMID 31291009.
• Carprofen simultaneously reduces progression of morphological changes in cartilage and subchondral bone in experimental dog osteoarthritis. PMID 11128682.
• Barbeau-Grégoire M et al. A 2022 Systematic Review and Meta-Analysis of Enriched Therapeutic Diets and Nutraceuticals in Canine and Feline Osteoarthritis. PMID 36142319. DOI 10.3390/ijms231810384.
• Looney AL et al. A randomized blind placebo-controlled trial of photobiomodulation therapy in canine elbow osteoarthritis. 2018. PMID 30197438.
• Baker-Meuten A et al. Acupuncture for naturally occurring osteoarthritis in dogs: randomized placebo-controlled blinded trial. BMC Vet Res. 2020. PMID 32977836. DOI 10.1186/s12917-020-02567-1.
• EMA QRD veterinary product-information template – adverse reaction frequency conventions.
• EMA Daxocox EPAR.
• EMA Previcox EPAR.

---

---