Apoquel ja selle ohutus

Sügeluse vastase ravimina on väga tihti kasutusel Apoquel ning kuna see tõesti sümptomid ära võtab, siis on koeraomanikud sellest enamuses vaimustuses. Küll aga ei räägi keegi selle rohu kõrvalmõjudest. Mõni aeg tagasi saatsin artikli lingi ühele koeraomanikule, kes oli peale artikli lugemist täiesti šokis ning ütles, et tal ei olnud õrna aimdust, et see ravim polegi nii ohutu kui veterinaarid on andnud mõista. Arvesta, et ravim ei ole kunagi ilma kõrvaltoimeteta. Ma olen nõus, et on olukordi, kus ravimid on hädavajalikud (mõni raske haigus), aga pikaajaliselt ravimitega mingite sümptomite kontrolli all hoidmine ei ole hea lahendus. See seab su lemmiku toksiinid ülekülluse ohtu kui rikub ära ka sinu lemmiku mikrobioomi. Seega tasub kindlasti otsida looduslikke lahendusi. Dr. Edward Beltran on öelnud “Allergiad saavad alguse seedekulglast kuni pole teisiti tõestatud. Kühmud, käpad, kõrvad ning nahk on kõigest jäämäe tipp. Probleem on soolestikus”.

Misasi on Apoquel?

Kui su koeral on kas allergiad või mingid nahahädad, võib su veterinaar soovitada Apoqueli. Küll aga peaksid teadma, et tegemist on immunosupressandiga ehk mis surub maha sinu lemmiku enda immuunsüsteemi. Muuhulgas ütleb Dr. Deva Khalsa, et immuunsüsteem peale Apoqueli andmist enam ei taastu.

Apoqueli reklaamitakse kui “kiiretoimelist ja ohutut ravimit koerte ägeda ja kroonilise sügeluse tõrjeks”. Kui koer sügeleb tohutult, siis me oleme nõus tegema pea mida iganes, et seda sügelust leevendada, kuna see valmistab koerale ebamugavust. Apoqueli doos võib leevendada koera allergilist sügelust 4 kuni 24 tunni jooksul. Ning koeraomanikud kinnitavad, et see ravim tõesti vähendab sügelust. Seega tundub see ju hea variant, mida oma koerale anda?

Tegelikult mitte, sest Apoquel lammutab laiali sinu koera sisemiste haiguste vastu võitlemise süsteemi olulised osad.

Kuidas Apoquel toimib?

Apoquel mõjutab keha kinaase. Kinaasid on signaalühendid, mida rakud kasutavad üksteisega suhtlemiseks. 1980. aastatel avastas üks Austraalia keemik mõned uued, tänaseks teada kui JAK1, JAK2, JAK3 ja TKY2. Kasvava koeraallergia epideemiaga tekkis farmaatsiaettevõtetel võimalus töötada välja järjekordne ravim, mis peataks need JAK-id.

Farmaatsiaettevõtteid saatis edu Apoqueli näol, mis takistab JAK-idel oma tööd tegemast. JAK-id on võtmeelemendid nii kasvu kui arengu kontrollimisel. Ülaltoodud JAK-id vastutavad järgneva eest:

• valvavad organismi kasvaja moodustumise vastu
• keha kasvu ja arengu kontrollimine
• valgete ja punaste vereliblede moodustumine
• antikehi tootvate B-rakkude ja T-rakkude hea toimimise tagamine
• põletikulise reaktsiooni reguleerimine

Apoquelil on unikaalne mehhanism, mis erineb teistest allergiaravimitest ning selleks on JAK-rakkude signaaliühendite katkestamine. Apoquel lihtsalt takistab JAK-idel töötamast ning ilma JAK-ideta ei suuda sinu koera immuunsüsteem korralikult toimida.

JAK1 on ülioluline pidevaks koera keha jälgimiseks. Tema ülesandeks on leida ja hävitada ebanormaalsed rakud, mis on muutunud vähkkasvajaks enne kui nad moodustavad päris kasvajad. See on vajalik, et hävitada sissetungivaid parasiite, seeni, baktereid ja viiruseid.

JAK2 on luuüdi tüvirakkude tootmisel kesksel kohal. Seejärel muutuvad need rakud punasteks ja valgeteks verelibledeks ning trombotsüütideks.

JAK3 aitab koera antikehade süsteemil ehk B-rakkudel ja selle tapjarakkude süsteemil ehk T-rakkudel korralikult töötada.

Need JAK-id kõik suhtlevad omavahel ning jagavad informatsiooni, et hoida sinu koera keha tervena. Seega, Apoquel, takistades JAK-idel oma tööd tegemast, õõnestab see ravim hoopis sinu koera immuunsüsteemi, et vältida allergilisi reaktsioone.

Kas Apoquel on ikka ohutu?

Apoqueli tootja Zoetise poolt läbi viidud ohutusuuring näitas, et 28-päevases uuringus ei esinenud surmajuhtumeid ega ebanormaalseid tervisega seotud juhtumeid. Kuid pärast uuringut teatati ebatavalistest tervisenähtudest 11 koeral 179-st. Need sisaldavad:

• 1 koer eutaniseeriti peale 450 päeva ravimi kasutamist. Tal tekkis vedelikuga täidetud kõht ja rind.
• 6 koera pandi magama, kuna kahtlustati pahaloomulisi kasvajaid ehk vähkkasvajad, mis levivad kergesti, kuid neid ei suudetud tuvastada immuunsupressiooni tõttu.
• kahel koeral tekkis 52 ja 91 päeva pärast II astme nuumrakuline kasvaja.
• ühel koera tekkis madala astme B-rakuline lümfoom 392 päeva pärast.
• kahel koeral tekkis apokriinse näärme adenokartsinoom. Üks oli dermaalne, teine pärakupaunas. Need ilmnesid pärast 210 ja 320 päeva Apoqueli kasutamist.
• ühel koeral tekkis 320 päeva pärast ravimi kasutamist madala astme suukaudne sarkoom. Tegemist on väga valuliku suuvähiga.

Uuringute taust

Dr. Morgan ütleb oma videos, et ta ei suutnud leida mitte ühtegi uuringut, mida ei ole läbi viinud Zoetis Inc. Kui tootja viib ise läbi uuringuid, on seda ka väga kerge manipuleerida. Apoqueli kõrvaltoimete puhul Zoetis Inc väitis:

“Uuringu faasis [päev 0–7 (+3 päeva)] ega jätkufaasis [päev 8–28 (± 20 päeva)] ei esinenud surmajuhtumeid ega ebatavalisi tervisehäireid, mis oleks nõudnud haiglaravi. Arvestades, et enamik platseeborühma koeri loobus pärast uuringufaasi lõppu, oli ebanormaalsete kliiniliste nähtude esinemissagedus mõlemas rühmas sarnane.”.

Selle põhjal näib, et ravim on “üsna ohutu” … kuid uuringu kestus oli vaid 7 päeva! Pärast 7-päevast uuringuperioodi oli jätkufaas 8 kuni 30 päeva. Teadlased teatavad:

“Kuus koera (neli oklatsitiniibi ja kaks platseeborühma) eemaldati uuringust ebanormaalsete tervisenähtude tõttu jätkufaasis. Pärast uuringut teatati ebanormaalsetest tervisenähtudest 11-l 179-st oklatsitiniibiga ravitud koerast. Need olid järgmised: kõhulahtisus (neli koera; piisavalt tõsine, et õigustada ravi katkestamist ühel koeral); oksendamine (neli koera); palavik, letargia ja põiepõletik (üks koer); põletikuline jalapadi ja oksendamine (üks koer); ja kõhulahtisus, oksendamine ja letargia (üks koer).”.

Seega umbes 6% uuringus esinevatest koertest tekkisid terviseprobleemid. See number ei pruugi tunduda väga kõrge, aga pea meeles, et uuring kestis kõigest 30 päeva! Tootja sõnul on Apoquel ohutu pikaajaliseks kasutamiseks, aga ülalpool toodud uuringu tulemused näitavad muud.

Miks Karen Becker ei soovita Apoqueli?

Apoquel on olnud turul aastast 2014 ning see võtab ära sügeluse seetõttu, et surub alla looma enda immuunsüsteemi. Karen Becker ei soovita kunagi ravimeid esimese ja/või ainsa vastusena lemmiklooma terviseprobleemile, v.a. olukordades, kus ravim päästab looma elu. Karen Beckeri kliiniku filosoofia on üks põhjustest miks ta ei ole kunagi oma klientidele määranud Apoqueli ning ta hoiatab kõiki selle kasutamise eest kui keegi küsib selle ravimi kohta.

Apoquel määratakse koertele, kes on kimpus hooajaliste allergiatega, millega kaasneb sügelev nahk. Tegemist on üliaktiivse immuunsüsteemiga, mis reageerib ebaadekvaatselt ohututele ainetele nagu nt õietolm ja muru. Tavapärased ravimid, mida sellisel juhul määratakse on prednisoon, tsüklosporiin ja oklatsitiniib. Tegelikkuses need farmaatsia “lahendused” ei lahenda probleemi juurpõhjust – need lihtsalt pakuvad ajutist sümptomite leevendust lülitades immuunsüsteemi välja. See võib tunduda lahendusena, mida sa oled oma sügelevale koerale otsinud, aga on oluline, et sa saad aru, et kõikidel nendel ravimitel on pikk nimekiri ebasoodsatest kõrvaltoimetest ning Apoqueli kõrvaltoimed on eriti muret tekitavad.

Apoqueli 4 kuu pikkune uuring

2015 aastal viisid mitmed Zoetis’e uurijad läbi järjekordse uuringu Apoqueliga. Selle pealkirjaks sai “Oklatsitiniibi pikaajaline kaastundlik kasutamine atoopilise ja allergilise nahahaigusega koertel: ohutus, efektiivsus ja elukvaliteet”. Karen Becker kahtlustab, et selles kontekstis tähendab “kaastundlik kasutamine” seda, et ravim ei ole mõeldud pikaajaliseks kasutamiseks, välja arvatud koertel, kelle jaoks alternatiive ei ole. Väljavõte uuringust:

“Taust. Kuni 4 kuud kestnud randomiseeritud kliiniliste uuringute põhjal on oklatsitiniib ohutu ja tõhus allergilise ja atoopilise dermatiidiga seotud sügelusega koerte raviks.

Hüpotees/eesmärgid. Selles uuringus hinnati oklatsitiniibiga ravitud koerte pikaajalist ohutust, efektiivsust ja elukvaliteeti.”

See tähendab, et pikim uuring, mis Apoqueliga on tehtud on 4 kuu pikkune ning sel ajal kuulub selle kasutamine “kaastundlik kasutamine” kategooriasse, mis tähendab uut uuritavat ravimit, kuna selle kõrvaltoimeid ei ole uuritud kauem kui 4 kuud. Jaotises “Järeldused ja kliiniline tähtsus” kirjutavad teadlased:

“Tulemused näitasid, et oklatsitiniib oli ohutu ning efektiivne pikaaegsel kasutamisel ning parandas uuringus osalenud koerte elukvaliteeti.”.

Karen Beckeri tõlgendus uuringutulemustest erineb oluliselt Zoetise meeskonna omast:

• 247-st osalenud koertest 21 oli vaja magama panna – 10 vähi pärast, mis eeldatavalt ei olnud olemas uuringu alguses
• noorim koer, kes magama pandi, oli 6 aasta vanune prantsuse buldog, kes oli ravimite peal olnud 141 päeva
• kõige vanem koer oli 13 aasta vanune labradori retriiver, kes sai Apoqueli 175 päeva
• esimene ohver oli seenior labradori retriiver, kellel diagnoositi rindkere metastaatiline vähk ravimi võtmise 17-ndal päeval
• järgmised olid 11,5 ja 12 aastased kuldsed retriiverid, kes said ravimeid vastavalt 49 ja 52 päeva
• 8 koera 21-st pandi magama enne uuringu algust diagnoositud terviseseisundite tõttu, seega pole võimalik teada kuidas Apoquel neid seisundeid mõjutas
• allesjäänud 3 koera pandi magama ristatisideme rebenemise, määratlemata kesknärvisüsteemi häire ja pleuraefusiooniga kõhuastsiidi tõttu.
• Magama pandud koerte keskmine vanus oli 9,8 aastat; keskmine Apoqueli peal oldud aeg oli 279 päeva.

Kuigi ei ole võimalik kindlaks teha, et 10 koeral, kellel diagnoositi vähk pärast Apoqueliga alustamist, tekkis see just selle ravimi tõttu, on kindlaks tehtud tõsiasi, et immuunsüsteemi pärssivad ravimid võivad ja sageli muudavad immuunsüsteemi võimetuks kaitsmaks keha tõhusalt haiguste eest.

Apoquel ja kutsikad

Apoqueli kasutamine on limiteeritud kasutamiseks koertel, kes on üle 12 kuu vanad. Nad viisid läbi ohutusuuringu 6 ja 12 kuu vanuste koertega. Uuring 6 kuu vanuste koertega lõppes kiiresti. Neil oli tekkinud bakteriaalne kopsupõletik ja Demodex perekonna lestaliste poolt tekitatud infektsioonid.

Hoiatus tootja veebilehel:

“OLULINE OHUTUSTEAVE: Ärge kasutage APOQUEL-i alla 12 kuu vanustel koertel ega tõsiste infektsioonidega koertel. APOQUEL võib suurendada tõsiste infektsioonide tekke tõenäosust ja põhjustada olemasolevate parasiitide nahainfektsioonide või olemasolevate vähivormide süvenemist.”.

12-kuuste koerte puhul on ära toodud osaline loetelu Apoqueli uuringus täheldatud kõrvaltoimetest:

• Papilloomid (tüükad)
• Interdigitaalne furunkuloos (tsüstid) koos sellega seotud dermatiidi sümptomitega
• Käppade tursed
• Kopsupõletik
• Lümfadenopaatia (ebanormaalsed või tursed lümfisõlmed) perifeersetes sõlmedes

Jah, kõrvaltoimete hulka kuuluvad mitmesugused nahahaigused. Kuid just nahaprobleeme me proovimegi Apoqueliga kontrollida. Lisaks leiti, et ravim vähendab valgete ja punaste vereliblede arvu. See aga mõjutas teatud tüüpi lümfikude – nii lümfisõlmi kui ka luuüdi.

Apoquel ja ravimi infoleht

Mind isiklikult paneb väga muretsema see, et enamus meist ei saa tegelikult infot potentsiaalsete kõrvaltoimete kohta. Isegi kui me loeme ravimi infoleht, on seal toodud info paljude jaoks liiga keeruline. Kui ravimi infoleht ütleb nt, et 1-l koeral 10 000-st võib tekkida nt neerukahjustus, siis tundub see üsna väike risk. Aga kui see 1 koer on just Sinu koer, siis kas Sa ei tahaks sellest potentsiaalsest riskist teada? Mina küll tahaksin. Tegelikkuses on iga arsti kohustus Sulle rääkida potentsiaalsetest kõrvaltoimetest – isegi kui arst suunaks sind lugema ravimi infolehte, ei ole see piisav. Kui arst määrab mingit ravimit, siis küsi ise küsimusi. Kui Su koeral ei ole just eluohtlikku olukorda, ei pea Sa ravimi andmise otsust tegema sel samal hetkel. Võta endale aega ja mõtle plussid ja miinused läbi, sest nt Apoquelil puudub vastumürk ning kui Su lemmikul tekib reaktsioon, polegi suurt miskit teha. Toon allpool välja mõned huvitavad kohad ravimi infolehest.

Pahaloomuliste kasvajate kahtlus – mitte kasutada

“4.3 Vastunäidustused

Mitte kasutada, kui esineb ülitundlikkust toimeaine või ravimi ükskõik milliste abiainete suhtes.

Mitte kasutada alla 12 kuu vanustel või alla 3 kg kaaluvatel koertel.

Mitte kasutada immuunpuudulikkuse (nt hüperadrenokortitsismi) või progresseeruva pahaloomulise kasvaja kahtluse korral, sest toimeaine mõju sellistele seisunditele ei ole teada.”

See viimane punkt on eriti oluline ning eelkõige see “pahaloomulise kasvaja KAHTLUSE korral”. Sisuliselt tähendab see seda, et enne kui Su koerale Apoquel määratakse, tuleks koer totaalselt läbi kontrollida – füüsiline kontroll, ultraheli, röntgen, MRT jne ehk veenduda, et koera kehas ei ole midagi ebaloomulikku, mis võiks olla pahaloomulise kasvaja alge. Ma sügavalt kahtlen kas keegi seda teeb või isegi kaalub. Dr. Judy Morgan ütleb, et kõige suurem risk on see, et seisundid, mille puhul vanasti määrati lühiajaline hormoonravi on asendunud Apoqueli või Cytopointiga. Lühiajalise hormoonravi eelis on lihtsalt see, et hormoon püsib kehas reeglina kuni 24 tundi ja siis on see kehast läinud. Apoquel ja Cytopoint aga sisuliselt lõpetavad Su lemmiku immuunsüsteemi töö kuudeks kui mitte aastateks. Dr. Judy Morgan ütleb, et olukorra nö tagasipööramiseks kulub vähemalt sama palju aega kui koer on algselt rohu peal olnud.

Mittetoimiv immuunsüsteem

“Oklatsitiniib toimib immuunsüsteemile ja võib suurendada vastuvõtlikkust nakkushaigustele ning kiirendada kasvajaliste seisundite edasiarenemist. Seetõttu peab APOQUELi tablette tarvitavaid koeri regulaarselt jälgima nakkushaiguste ja kasvajate suhtes.

Kui oklatsitiniibi kasutatakse allergilise dermatiidiga kaasneva nahasügeluse raviks, peab kindlaks tegema seisundi põhjused (nt kirbuhammustustest tingitud allergiline dermatiit, kontaktdermatiit, ülitundlikkus toidu suhtes) ja neid selle järgi ravima. Peale selle soovitatakse allergilise ja atoopilise dermatiidi korral teha kindlaks seisundit süvendavad tegurid, nagu bakteriaalsed, seen- või parasiitnakkused (nt kirbud ja sügelised), ja neid selle järgi ravida.”

Kuna Sinu lemmiku immuunsüsteem on sisuliselt halvatud, siis korjab Su lemmik kõik asjad endale külge. Lisaks on teada, et rakud meie kehas muteeruvad igapäevaselt. Immuunsüsteem sisuliselt käib igapäevaselt organismis ringi ning otsib rakke, mis sinna ei kuulu ehk on nö võõrkehad organismis ja hävitab need ära. Mis aga juhtub siis, kui immuunsüsteem ei toimi? Sellisel juhul immuunsüsteem ei saa aru, et tegemist on muteerunud rakkudega, mis tuleks ära hävitada. Dr. Morgan ütleb, et Apoqueli andmisel oma koerale lõpetab Su lemmik varem või hiljem vähiga, sest muteerunud rakud saavad lihtsalt paljuneda.

Mõeldud lühiajaliseks kasutamiseks

“Annustamis- ja ravirežiim

Soovitatav algannus on 0,4–0,6 mg oklatsitiniibi kehamassi kg kohta manustatuna suukaudselt kaks korda päevas kuni 14 päeva jooksul.

Säilitusravi jaoks peaks seejärel sama annust (0,4–0,6 mg oklatsitiniibi kehamassi kg kohta) manustama ainult üks kord päevas. Pikaajalise säilitusravi vajadus peab põhinema individuaalsel kasulikkuse ja riski hinnangul.”

Apoquel on tegelikkuses mõeldud lühiajaliseks raviks ehk nagu dr. Morgan ütleb, siis me lahendame ära kriisisituatsiooni, aga siis hakkame tegelema algpõhjuse välja ravimisega. Tegelikkuses see päris nii ei ole ning dr. Morgani sõnul on üsna tavapärane, et ühel hetkel suurendatakse ravimi kogust (uuesti 2 korra peale päevas), sest tavapärane doos lihtsalt enam ei mõju.

“Veterinaarravimi ohutus tiinuse või laktatsiooni perioodil ega isastel aretuskoertel ei ole piisavalt tõestatud. Seetõttu ei ole ravimi kasutamine tiinuse ja laktatsiooni perioodil või aretuskoertel soovitatav.”

Kui Sa lähed endale kutsikat valima, siis uuri kasvataja käest ka vanemate tervise kohta ning kas vanemad (nii ema kui isa) on kunagi saanud Apoqueli või Cytopointi (sama punkt on ka Cytopointi infolehel).

Lisaks juhib dr. Morgan tähelepanu, et kuigi ravimitootja ehk Zoetis Inc. ütleb, et Cytopointi ja Apoqueli võib kasutada samaaegselt vahelduva sügeluse ägenemise leevendamiseks, mis on tingitud kirpudest, toidust või hooajalistest teguritest, ei ole see hea mõte. Sisuliselt lõhud sa dr. Morgani sõnul ära oma koera terve keha. Mõlemad ravimid on immunosuppressandid ning sisuliselt ei lase su koera immuunsüsteemil töötada. Väljavõte Zoetis Inc. lehelt

“Cytopoint and Apoquel may be used together to manage intermittent flare of pruritus due to fleas, food or seasonal factors.”  

Kui su koeral on hooajalised allergiad

Karen Becker ütleb, et sümptomite leevendamiseks on võimalik ette võtta palju ohutuid ja mittetoksilisi samme, kõrvaldades samaaegselt tema allergilise seisundi algpõhjuse. Võti on tegeleda allergia sümptomitega viivitamatult, ära oota kuni koera kerge kratsimine muutub tohutuks probleemiks.

Kui sa tead, et lemmikloomal on hooajalised allergiad, siis tasub alustada hooajalise allergia protokolliga enne allergiahooaja algust. Allergiatega tegelemine ennetavalt on palju lihtsam lähenemine kui püüda hallata põletikulist kokkuvarisemist. Allergilise lemmiku üliaktiivse immuunsüsteemiga tegelemine nõuab aega, planeerimist ja kannatlikkust, et leida just selle konkreetse looma jaoks õige kombinatsioon toetavatest ravimeetoditest ja lähenemisviisidest.

Karen Becker ütleb, et kõige tähtsam on see, et kui tõesti Apoquel või mõni muu immunosupressiivne ravim on ainus asi, mis päästab lemmiku allergilisest viletsusest või potentsiaalsest eutanaasiast, kasuta seda ravimit võimalikult lühikest aega ning tööta samal ajal lemmiklooma üliaktiivse immuunvastuse tasakaalustamisega.

On mitmeid uuenduslikke “tööriistu” (peale agressiivsete ravimite), mis võivad aidata järgmise aasta allergiahooajal mööduda koera jaoks kergemini. Igal juhul on aga just nüüd aeg alustada tööd oma allergilise lemmiklooma immuunsüsteemiga.

Kokkuvõtteks

Dr. Morgan ütleb, et igasuguse allergiaga käib kaasas lekkiv soolestik ehk kõigepealt peaksid alustama selle korda tegemisest. Lisaks vaheta oma koera toit parema ja puhtama toidu vastu. Jah, looduslikud vahendid võtavad rohkem aega ehk toidu vahetamisega sa ei saavuta tulemusi 4 kuni 24 tunni jooksul, küll aga on see tunduvalt ohutum sinu lemmiku jaoks.

Deva Khalsa ütleb, et looduslikud vahendid toimivad reeglina kõige paremini, sest need on mitteinvasiivsed, mittetoksilised ning aitavad luua tugevama immuunsüsteemi. Immuunsüsteemi, mis suudab võidelda nii vähi kui ka teiste haigustega. Erinevalt Apoquelist, mis peatab küll talumatu sügeluse aga seda väga kõrgete kuludega – madal valgeliblede arv, madal punaste vereliblede arv, kidur kasv ja suurendab sinu koera vähiriski.

Lõpetuseks – veterinaarid peaksid kaitsma meie lemmikute tervist, aga vaadates kui kergekäeliselt määratakse erinevaid ravimeid (sh antibiootikume), siis vähemalt minu jaoks ei ole see enam meie lemmikute tervise kaitsmine. Minu jaoks on minu koerte veterinaar võrdväärne partner, kes arvestab minu soovidega. Õnneks olen mina leidnud endale veterinaari, kes ei suru meile ravimeid peale vaid arutab minu kui koeraomanikuga asjad läbi. Ma kindlasti julgustan iga rohu väljakirjutamisel uurima arstilt võimalike kõrvaltoimete kohta ning kindlasti tasub kodus ka just inglise keeles ravimi kohta guugeldada.

Eesti häda on meie väiksus ning me ei ole väga altid jagama oma kogemusi Olen viimasel ajal saanud väga palju tänulikku tagasisidet, et ma olen jaganud oma koerte kogemusi, küll Ossu nahaprobleemid, Faddu leptospiroos ja spondüloos jne. Inimesed ütlevadki, et kogemuslugusid ei ole ning sa oled loomaomanikuna reeglina oma murega täiesti üksi. Kui sul on mure, siis mina olen alati valmis sind ära kuulama ning oma oskuste piires ka aitama. Meie lemmikute tervis on meie endi käes!

 

Kasutatud allikad:

• https://www.dogsnaturallymagazine.com/wouldnt-give-dog-new-allergy-drug/
• https://healthypets.mercola.com/sites/healthypets/archive/2020/03/23/apoquel-side-effects-in-dogs.aspx
• Apoquel ravimi omaduste kokkuvõte (Euroopa Komisjon)
• Apoquel ravimi infoleht USA’s
• Dr. Judy Morgan video Apoquelist