Apoquel ja selle ohutus: mida me tegelikult teame?

Apoquel on ilmselt üks tuntumaid koerte sügeluse ravimeid. Mõne koera puhul võib selle toime olla muljetavaldavalt kiire: koer, kes veel eile end lakkus, näris ja kratsis, võib juba lühikese aja pärast tunduvalt vähem sügeleda.

See on oluline. Tugev sügelus ei ole lihtsalt ebamugavus. Koer võib teha katki oma naha, magada halvasti, muutuda rahutuks ning kahjustatud nahal võivad tekkida sekundaarsed infektsioonid.

Aga Apoqueli puhul on veel üks küsimus:

Kas sügeluse kontrolli alla saamine tähendab, et oleme teada saanud, miks koer sügeleb?

Ei tähenda.

Ja just sellest küsimusest peaks meie arvates Apoqueli käsitlemine algama.

Kolm vaadet ühele ravimile

Apoqueli kohta leiab väga erinevaid arvamusi.

Tavameditsiinis kasutatakse oklatsitiniibi laialdaselt allergilise sügeluse ja atoopilise dermatiidi kontrollimiseks. Kontrollitud uuringutes on ravim näidanud kiiret ja sageli head sügelusvastast toimet. Ühes suures randomiseeritud platseebokontrollitud uuringus osales 436 allergilise dermatiidiga koera ning sügelus vähenes Apoqueli saanud koertel kiiresti ja oluliselt rohkem kui platseeborühmas.

Integratiivsed veterinaarid, sealhulgas dr Judy Morgan, on aga aastaid juhtinud tähelepanu teisele poolele: sügeluse allasurumine ei lahenda tingimata sügeluse põhjust ning JAK-signaalradadesse sekkuva ravimi pikaajalisel kasutamisel tuleb arvestada selle mõjuga immuunfunktsioonile, infektsioonidele ja võimalikele teistele terviseprobleemidele.

Kolmanda vaate annab ravimiohutuse järelevalve ehk farmakovigilants. Euroopa EudraVigilance Veterinary andmebaasi kogunevad pärast ravimi turule jõudmist veterinaaride, loomaomanike ja teiste raporteerijate teated kahtlustatavatest kõrvaltoimetest.

Ükski neist kolmest vaatenurgast ei anna üksinda kogu vastust.

Kontrollitud uuring võib väga hästi näidata, kas ravim vähendab sügelust, kuid väike või lühike uuring ei pruugi tuvastada haruldasi või alles aastate pärast avalduvaid probleeme. Veterinaari aastatepikkune kliiniline kogemus võib märgata korduvat mustrit, kuid ei tõesta iseenesest, et selle põhjustas ravim. Farmakovigilants võib paljastada signaale, mida kliinilistes uuringutes ei nähtud, kuid kahtlustatav kõrvaltoime ei tähenda automaatselt tõestatud põhjuslikku seost.

Seetõttu vaatame selles artiklis kõiki kolme.

„Pole tõestatud“ ei tähenda sama mis „on alusetu“.

Ja sama oluline on vastupidine: kahtlus või kliiniline tähelepanek ei ole veel tõendatud põhjuslik seos.

Koer sügeleb. Aga miks?

FendaF kuuleb koeraomanikelt korduvalt üsna sarnaseid lugusid.

Koer hakkab sügelema. Proovitakse näiteks eliminatsioonidieeti. Kui sellest kiiresti abi ei saada, jõutakse Apoquelini. Mõnikord jääb omanikule lõpuks ebaselgeks isegi see, milline diagnoos tema koeral tegelikult on.

Tekib peaaegu võrrand: sügelus = Apoquel.

Aga sügelus ei ole diagnoos.

Koer võib sügeleda kirpude või teiste parasiitide tõttu. Põhjuseks võib olla bakteriaalne nahainfektsioon, Malassezia pärmseene vohamine, toidureaktsioon, keskkonnaallergia, kontaktreaktsioon või mitu probleemi korraga. Ka atoopilise dermatiidiga koeral võivad haiguse käigus lisanduda sekundaarsed infektsioonid ja muud sügelust võimendavad tegurid.

Seetõttu on täiesti mõistlik küsida enne pikaajalise ravi alustamist:

Mis on minu koera diagnoos?

Milliseid sügeluse võimalikke põhjuseid oleme uurinud või välistanud?

Mida Apoquel minu koera puhul ravib ja mida ta ainult kontrollib?

See pole isegi vastuolus Apoqueli ametliku käsitlusega. Ravimiinfos juhitakse tähelepanu vajadusele uurida ja ravida sügeluse algpõhjuseid ning kaasnevaid bakteriaalseid, seen- ja parasiitinfektsioone.

Apoquel võib seega olla lihtne vastus küsimusele: „Kuidas me selle koera sügeluse kontrolli alla saame?“. Aga ta ei vasta iseenesest keerulisemale küsimusele: „Miks see koer sügeleb?“

Mis Apoquel organismis teeb?

Apoqueli toimeaine on oklatsitiniib. Tegemist on Janus-kinaaside ehk JAK-ensüümide inhibiitoriga, mille toime on tugevam JAK1-ga seotud signaaliradadele. Üks olulisemaid sihtmärke on interleukiin 31 ehk IL-31, millel on koera sügelussignaali tekkes oluline roll. Seetõttu võib Apoquel toimida väga kiiresti.

Aga JAK-signaalrajad ei ole organismis olemas ainult selleks, et koer saaks sügeleda. Nende kaudu vahendatakse erinevate tsütokiinide signaale ning need osalevad põletiku ja immuunvastuse regulatsioonis.

Seetõttu pole täpne nimetada Apoqueli lihtsalt „sügelustabletiks“. Samas pole täpne öelda ka seda, et Apoquel lihtsalt „lülitab immuunsüsteemi välja“.

Tegelikkus on keerulisem.

Kui hästi Apoquel töötab?

Paljudel koertel väga hästi. Kontrollitud uuringutes on näidatud sügeluse kiiret vähenemist ning ravimi efektiivsuses pole põhjust kahelda. Aga see ei tähenda, et ravim töötab kõigil koertel. On olemas koeri, kelle ravivastus on algusest peale ebapiisav. Samuti on olemas koeri, kelle puhul kaks korda päevas kasutatav algannustamine kontrollib sügelust, kuid pärast üleminekut üks kord päevas säilitusannusele ei ole kontroll enam piisav.

Retrospektiivses uuringus vaadeldi 53 atoopilise dermatiidiga koera, kellel kasutati oklatsitiniibi kaks korda päevas kauem kui tavapärased kaks nädalat just seetõttu, et üks kord päevas manustamine ei kontrollinud haigust piisavalt.

See on oluline nüanss ka nende omanike kogemuse juures, kes ütlevad: „Alguses Apoquel töötas, aga siis enam mitte.“ Me ei saa olemasolevate tõendite põhjal öelda, et koeral tekib tingimata klassikaline farmakoloogiline tolerantsus ja organism lihtsalt „harjub ravimiga“.

Aga ebapiisav kontroll säilitusannusega on päriselt dokumenteeritud.

Kas pärast annuse vähendamist võib sügelus tagasi tulla?

Jah.

Randomiseeritud uuringus anti koertele esmalt Apoqueli kaks korda päevas 14 päeva ja seejärel vähendati manustamine ühele korrale päevas. Apoqueli monoteraapia rühmas tekkis pärast annuse vähendamist sügeluse rebound 9 koeral 20-st ehk 45 protsendil.

Rebound’i on uuritud ka eksperimentaalses hiiremudelis. Pärast oklatsitiniibi järsku lõpetamist suurenes loomadel kiiresti kratsimine ning muutusid sügelusega seotud põletikumediaatorid ja närvisüsteemi sensibiliseerumise näitajad. See uuring ei tõesta, et koertel toimub täpselt sama mehhanism, kuid toetab rebound-nähtuse bioloogilist usutavust.

Seega ei tohiks uuesti sügeleva koera puhul automaatselt eeldada, et ainus lahendus on rohkem Apoqueli.

See on hetk, kus tasub uuesti küsida: Mis praegu sügelust põhjustab?

Infektsioonid: koht, kus erinevad vaated hakkavad kokku saama

Apoqueli ametlik ravimiinfo hoiatab, et oklatsitiniib moduleerib immuunsüsteemi ning võib suurendada vastuvõtlikkust infektsioonidele.

Ja nüüd muutub huvitavaks päriselu ravimiohutuse andmestik.

Kui vaatasime Euroopa EudraVigilance Veterinary andmebaasis oklatsitiniibmaleaadiga seotud raporteid, oli naha- ja koeinfektsioonidega seotud reaktsioone 855. Neist 630 olid märgitud bakteriaalsete nahainfektsioonidena. See EI tähenda, et Apoquel põhjustas 630 bakteriaalset nahainfektsiooni.

Atoopilise dermatiidiga koertel on juba haiguse enda tõttu suurem sekundaarsete nahainfektsioonide risk ning farmakovigilantsi raport ei tõesta põhjuslikku seost.

Aga neid andmeid ei ole põhjust ka olematuks kuulutada.

Kui meil on korraga olemas ravimi toimemehhanism, ametlik hoiatus infektsioonide kohta, kliinilistes uuringutes kirjeldatud infektsioonid ning päriselu farmakovigilantsis korduv signaal, on see teema, mida tasub pikaajalise ravi puhul jälgida.

Ja siin tekib ka paradoks.

Kui Apoqueli saav koer hakkab uuesti sügelema, võib üks võimalik põhjus olla sekundaarne bakteriaalne või pärmseene infektsioon, mis ise sügelust põhjustab. Seetõttu ei pruugi vastus uuesti sügelevale koerale olla suurem sügelusvastane ravi. Vastus võib olla hoopis uus nahauuring.

Mida näitavad verepildiga seotud andmed?

Euroopa farmakovigilantsi andmebaasis olid meie otsingu ajal (September 2026) oklatsitiniibmaleaadiga seotud raportites registreeritud muu hulgas:

• aneemia 1140 korda,
• leukopeenia 1109 korda,
• neutropeenia 826 korda,
• lümfopeenia 643 korda
• ja trombotsütopeenia 649 korda.

Need arvud ei näita nende probleemide esinemissagedust kõigi Apoqueli kasutavate koerte hulgas.

Farmakovigilantsi andmebaasi enda hoiatus on väga selge: spontaanseid kõrvaltoimeteateid ei tohi kasutada põhjusliku seose tõestamiseks ega lihtsalt nende arvu põhjal kõrvaltoime tekkimise tõenäosuse arvutamiseks.

Samas on verepildi muutusi käsitletud ka ravimi ametlikus ohutusinfos ja kliinilistes uuringutes. Seetõttu ei ole küsimus verepildi jälgimisest Apoqueli pikaajalise kasutamise puhul pelgalt integratiivsete veterinaaride mure.

Aga vähk?

See on Apoqueli puhul ilmselt kõige emotsionaalsem ja kõige keerulisem küsimus.

Ametlik ravimiinfo hoiatab neoplastiliste seisundite eest ning lümfoom on ravimi ohutusinfos käsitletud.

Meie EudraVigilance Veterinary otsingus oli oklatsitiniibmaleaadiga seotud raportites konkreetselt lümfoomi märksõnaga registreeritud 451 juhtumit. Aga jällegi: see ei tähenda 451 Apoqueli põhjustatud lümfoomi.

Samas on meil olemas ka pikaajalist kasutamist käsitlev 660 koera retrospektiivne uuring. Apoqueli saanud 339 koera hulgas diagnoositi pahaloomuline kasvaja 56 koeral ehk 16,5 protsendil. Võrdlusrühma 321 koera hulgas oli pahaloomuline kasvaja 41-l ehk 12,8 protsendil. Erinevus ei olnud statistiliselt oluline ning uuringus ei leitud seost Apoqueli säilitusannuse ja pahaloomuliste kasvajate vahel. Autorite järeldus oli, et uuring ei näidanud pikaajalise oklatsitiniibraviga kaasnevat täiendavat pahaloomuliste kasvajate riski.

See on oluline ja Apoqueli kasuks rääkiv tulemus.

Aga ka siin tasub tähele panna täpset sõnastust.

„Uuring ei tuvastanud statistiliselt olulist lisariski“ ei ole sama väide nagu „on tõestatud, et lisariski ei eksisteeri“.

Samamoodi ei tõesta farmakovigilantsi lümfoomiraportid, et Apoquel põhjustas need kasvajad.

Need kaks andmeallikat vastavad lihtsalt erinevatele küsimustele.

„Väga haruldane“ ei tähenda „ebaoluline“

Ravimite kõrvaltoimete puhul räägitakse sageli sellest, kui haruldane mingi reaktsioon on. Ja see on oluline info. Sest tõenäosus loeb. Aga tõenäosus ja tagajärje raskus ei ole sama asi.

Kui tõsine kõrvaltoime esineb näiteks ühel väga suurest hulgast koertest, on see populatsiooni tasandil väga haruldane. Selle ühe koera jaoks, kellel see juhtub, on esinemissagedus aga üsna abstraktne lohutus.

See ei tähenda, et vajalikust ravist peaks haruldase riski tõttu loobuma. See tähendab, et eriti pikaajalise ravi puhul peab otsus põhinema kasu ja riski teadlikul kaalumisel.

Sellest, kuidas ravimite haruldasi kõrvaltoimeid ja konkreetse koera kasutamise riske mõtestada, oleme kirjutanud pikemalt ka FendaFi artiklis „Ravimid ja nende pikaaegne kasutamine“ ja samuti artiklis “Ravimiohutus: miks “ohutu” ei tähenda kõigi jaoks sama asja”.

Kas Apoquel kahjustab immuunsüsteemi jäädavalt?

Integratiivses veterinaarmeditsiinis on Apoqueli pikaajalise immuunmõju suhtes esitatud tugevaid hoiatusi. Siin peame aga tegema vahet sellel, mida kliinikud on oma praktikas täheldanud, ja sellel, mida uuringutega on seni võimalik näidata. Praegu ei ole meil head tõendit väite jaoks, et Apoqueli kasutamise järel ei pruugi koera immuunsüsteem enam kunagi täielikult taastuda.

See ei tähenda, et küsimus oleks mõttetu.

Ühes uuringus jälgiti 13 atoopilise dermatiidiga koera, kes said oklatsitiniibi 12 kuud. Aasta pärast oli uuritud antigeen-stimuleeritud T-rakkude tsütokiiniprofiil sarnane ravi alustamise eelsega ning uurijad ei leidnud nende mõõdetud mehhanismide põhjal tõendeid immuunsupressiooni kohta.

See on oluline rahustav leid.

Aga uuringus oli kõigest 13 koera. Jah, 13 koera aasta pikkune uuring võib anda väärtuslikku infot konkreetsete mõõdetud immuunparameetrite kohta. Ning see ei saa välistada kõiki haruldasi, teistsuguseid või väga pika aja jooksul tekkivaid mõjusid.

Seetõttu ei kirjuta me: „Apoquel kahjustab immuunsüsteemi pöördumatult.“. Aga me ei kirjuta ka: „On tõestatud, et pikaajalisel kasutamisel ei ole immuunsüsteemile mingit mõju.“

Olemasolevad tõendid ei võimalda kumbagi nii absoluutset väidet.

Aga uuringud ütlevad ju, et Apoquel on ohutu?

2025. aastal avaldati põhjalik Apoqueli ohutusülevaade, mis koondas ravimi kohta olemasolevaid ohutusandmeid ning jõudis üldiselt rahustavale järeldusele. See on oluline osa tõendusmaterjalist. Samas tuleb teaduskirjandust hinnates vaadata lisaks järeldusele ka uuringu või ülevaate tausta, metoodikat ja võimalikke huvide konflikte. Lisaks ei saa kõrvale jätta iga indiviidi potentsiaalset riski.

Selle ülevaate autoritel on seosed Apoqueli tootja Zoetisega.

See ei tähenda automaatselt, et nende analüüs on vale. Aga samamoodi ei tähenda sõltumatu uuring automaatselt, et see on hea uuring. Rahastamine ja huvide konflikt on üks osa tõendi hindamisest, mitte nupp, millega uuring kas sisse või välja lülitada.

Seetõttu vaatame FendaF’is alati lisaks abstrakti viimasele lausele ka seda, kui palju loomi uuriti, kui kaua neid jälgiti, millised loomad uuringusse valiti, mida tegelikult mõõdeti ning milliseid järeldusi nende andmete põhjal üldse teha saab.

Farmakovigilants: 29 238 juhtumit ei tähenda 29 238 tõestatud kõrvaltoimet

Meie 2026. aasta septembri otsingu ajal näitas Euroopa EudraVigilance Veterinary oklatsitiniibmaleaadi kohta kokku 29 238 juhtumit. Raportites oli märgitud 34 470 ravitud looma ja 31 340 mõjutatud looma.

Neid kahte viimast arvu EI TOHI omavahel jagada ja nimetada Apoqueli kõrvaltoimete esinemissageduseks.

„Ravitud loomad“ tähendab selles vaates raportitega seotud loomi, mitte kõiki maailmas Apoqueli saanud koeri. Samuti võib üks raport sisaldada mitut reaktsiooni ja puudutada rohkem kui ühte looma. Euroopa andmebaas ise hoiatab, et raportite arvu ei saa kasutada kõrvaltoime tõenäosuse arvutamiseks ega põhjusliku seose kinnitamiseks.

Aga see ei tee farmakovigilantsi mõttetuks.

Vastupidi. Selle süsteemi eesmärk ongi märgata pärast ravimi turule jõudmist mustreid ja haruldasi võimalikke ohutussignaale, mida kliinilised uuringud ei pruukinud avastada.

Ja kõrvaltoimetest ei teatata alati

Ka spontaanse raporteerimise teine pool väärib tähelepanu.

2024. aasta veterinaaruuringus vaadati läbi 10 565 väikeloomade kliinilise haigusloo kirjet. Teadlased tuvastasid 827 kahtlustatavat ravimkõrvaltoimet. Umbes 90 protsendi puhul ei olnud haigusloos märget, et juhtum oleks ravimiohutuse süsteemi raporteeritud.

See näitab, et alaraporteerimine on veterinaarmeditsiinis reaalne probleem.

Aga ka sellest ei tohi teha matemaatilist Frankensteini. Me ei saa võtta näiteks 451 lümfoomiraportit, korrutada seda kümnega ja väita, et tegelikult oli 4510 Apoqueli põhjustatud lümfoomi.

Erinevaid kõrvaltoimeid raporteeritakse erineva tõenäosusega ning ühe uuringu leitud alaraporteerimise määra ei saa automaatselt kanda üle konkreetsele ravimile või konkreetsele kõrvaltoimele.

Üks oluline muudatus raporteerimises toimus 2022. aastal

Kui vaadata EudraVigilance’i raporteid aastate kaupa, võib 2022. aasta ümbruses märgata suurt muutust. Seda ei tohi automaatselt tõlgendada Apoqueli ohutuse järsu halvenemisena.

Kuni 2022. aasta jaanuarini nõudis Euroopa regulatsioon EudraVigilance Veterinary süsteemi puhul eeskätt tõsiste kõrvaltoimete raporteerimist, kuigi vabatahtlikult jõudis süsteemi ka mittetõsiseid juhtumeid.

Pärast Euroopa Liidu määruse 2019/6 rakendumist tuleb raporteerida kõik kahtlustatavad kõrvaltoimed, nii tõsised kui mittetõsised. Euroopa ravimiohutuse andmebaas hoiatab seetõttu ise, et enne ja pärast 2022. aasta jaanuari kogutud andmete võrdlemisel tuleb olla ettevaatlik.

Apoquel kutsikale?

Apoqueli ametlikus ravimiinfos on vanusepiirang. Ravimit ei ole ette nähtud alla 12 kuu vanustele koertele.

See pole FendaF’i jaoks ainult teoreetiline hoiatus ravimi infolehel.

FendaF’iga võttis aastaid tagasi ühendust Jack Russelli terjeri Hugo omanik. Hugo oli sel hetkel umbes aastane ning omaniku sõnul oli koer olnud Apoqueli ravil juba umbes üheksa kuud. See tähendab omaniku antud raviajaloo järgi, et Apoqueliga alustati umbes kolmekuuselt. Hugo raviloos oli Apoqueli kasutamine hiljem ka sõnaselgelt märgitud off-label kasutusena.

Tema lugu on pikem ja me ei hakka seda siin uuesti ümber jutustama. Hugo haigusloost, ravist ja sellest, mis edasi juhtus, saab lugeda meie eraldi artiklist „Atoopiline dermatiit“.

Aga Hugo juhtum näitab väga hästi, miks loomaomanikul tasub ravimi määramisel teada nii diagnoosi, ravimi eesmärki kui ka selle ametlikke kasutuspiiranguid.

Eriti siis, kui patsiendiks on kutsikas.

Kas siis Apoqueli peaks kasutama või mitte?

See ei ole tegelikult õige küsimus.

Mõne koera puhul võib Apoquel olla väga väärtuslik ravim.

Koer, kes sügeleb ööpäev läbi, närib oma käpad katki ja ei saa korralikult magada, vajab abi. Kontrollimatu põletik ja sügelus kahjustavad samuti organismi ning võivad oluliselt halvendada koera elukvaliteeti.

Apoquel võib sellises olukorras olla väga tõhus tulekustuti.

Aga tulekustuti ei ütle meile, miks maja põlema läks.

Ja kui maja hakkab mõne aja pärast uuesti põlema, ei peaks ainus küsimus olema:

„Kas vajame suuremat tulekustutit?“

Võib-olla peaksime hoopis hoolsamalt otsima, kust tuli tuleb.

Just siin kohtuvad meie jaoks tavameditsiin, integratiivne veterinaarmeditsiin ja ravimiohutuse andmed. Integratiivsete veterinaaride tähelepanekuid ei pea muutma tõestatud põhjuslikeks seosteks, et neid tõsiselt võtta. Samuti ei pea kontrollitud uuringuid kõrvale heitma sellepärast, et need ei vasta kõigile pikaajalise ohutuse küsimustele.

Kõige ausam vastus sünnib siis, kui paneme need andmed kõrvuti.

Mida me teame? Ja mida me kahtlustame? Mida on päriselt dokumenteeritud? Ning mida üks konkreetne uuring suudab tõestada? Ja mida ta ei suuda?

Sest Apoqueli puhul ei peaks eesmärk olema otsustada, kas ravim on „hea“ või „halb“.

Eesmärk peaks olema, et omanik saaks koos oma veterinaariga teha võimalikult teadliku otsuse konkreetse koera kohta.

Ja selle otsuse esimene küsimus võiks endiselt olla kõige lihtsam:

Miks minu koer üldse sügeleb?

Kasutatud allikad

• Cosgrove et al. Randomiseeritud platseebokontrollitud uuring allergilise dermatiidiga koertel. PubMed PMID 23829933. Link
• Apoquel, Euroopa Liidu veterinaarravimi info. Veterinary Medicines Information / EMA. Toode on Eestis kehtiva müügiloaga; värske tooteinfo avaldatud 28.04.2026. Link
• Oclacitinibi pikendatud kaks korda päevas manustamine atoopilise dermatiidiga koertel, kellel üks kord päevas ravi ei olnud piisav. PubMed PMID 35014745. Link
• Randomiseeritud uuring sügeluse rebound’ist pärast oklatsitiniibi annustamise vähendamist. PubMed PMID 36330780. Link
• Eksperimentaalne hiiremudel sügeluse rebound’i kohta pärast oklatsitiniibi lõpetamist. PubMed PMID 27847179. Link
• European veterinary suspected adverse drug reaction reports: disclaimer ja tõlgendamispiirangud. Link
• Pikaajalise oklatsitiniibravi ja pahaloomuliste kasvajate retrospektiivne võrdlusuuring. PubMed PMID 32808904. Link
• 12 kuu oklatsitiniibravi mõju koerte immuunparameetritele. PubMed PMID 34747068. Link
• 2025. aasta Apoqueli ohutusülevaade. PubMed PMID 40018984. Artiklis avaldatud autorite huvide konfliktid tuleb tulemuste tõlgendamisel arvesse võtta. Link
• Veterinaarravimite kahtlustatavate kõrvaltoimete alaraporteerimise uuring. PubMed PMID 38441325. Link
• European veterinary adverse drug reaction reports: data source ja 2022. aasta raporteerimismuudatuse selgitus. Link
• EudraVigilance Veterinary / Euroopa ravimiohutuse andmebaas. Oklatsitiniibmaleaadi päring 27.09.2026. Artiklis kasutatud juhtumite arvud on päringu hetke koondandmed. Link
• FendaF: Atoopiline dermatiit, Hugo haiguslugu. Link
• FendaF: Ravimid ja nende pikaaegne kasutamine. Link

---

---